十二指肠乳头括约肌成形术

适应症

1、嵌顿性壶腹部结石，特别是泥砂样结石。

2、壶腹部炎性瘢痕狭窄、增生。

3、慢性复发性胰腺炎，伴俄狄括约肌痉挛或狭窄者，在作括约肌成形术时，胆总管下端不通者。

禁忌症

1、继发性胆总管结石，胆汁清沏，仅有少数大结石，乳头直径大于3mm，胆道镜显示胆道内无异常，或胆道造影正常。

2、胆总管下端呈管状狭窄，长度超过胆总管十二指肠内段以上者。

3、胆管近端异常者(如肝管狭窄)。

4、有乏特壶腹旁憩室者。

5、包括胰管在内的胆道炎症性疾病。

手术步骤

1、体位：仰卧位。

2、切口：右上经腹直肌或正中旁切口。

3、探查胆总管：分离粘连，显露胆总管，在前壁两针细丝线牵引下，将胆总管纵行切开约1.5cm。然后，用小号胆道扩张器扩张探查胆总管下端，通过壶腹进入十二指肠，作为肠壁切开处的标志。

4、切开十二指肠：沿十二指肠降部外侧缘切开后腹膜，分离十二指肠降部。随即用手指在其前壁触膜胆道扩张器的头部，在该区纵行或横行切开约2～3cm，用吸引器吸去十二指肠液，结扎出血点。

5、显露十二指肠乳头：用两把组织钳夹住并拉开十二指肠切口的两侧肠壁，将两块生理盐水纱布分别堵塞于十二指肠腔内的上、下端。找到胆道扩张器的头部，即可找到十二指肠乳头。

6、括约肌成形：将胆道扩张器置于括约肌乳头处，作为引导。在括约肌与壶腹部的前外侧相当于10点钟位置，先用小刀或小剪作楔形切除，一般切口长度为1.5～2.0cm，底部宽0.3～0.5cm。注意切勿在前内侧或内侧作楔形切除，以防损伤胰管。由于切口较长，容易引起出血，应仔细缝扎出血点。然后，用4-0铬制肠线将括约肌切口作全层间断缝合，使十二指肠粘膜与胆总管下端粘膜对合。

7、缝合十二指肠切口：十二指肠的切口，短的可以横行缝合，长的应沿十二指肠纵轴缝合，以免成角并有张力。内层用丝线作间断全层缝合，线结打在肠腔内，使肠壁内翻;外面用细丝线作浆肌层间断缝合加固。

8、放置引流管、缝合腹壁：胆总管内放t形管(或长壁t形管)，下端通过括约肌，上端放至肝总管，分层间断缝合胆总管切口及腹膜。在十二指肠缝合处附近放香烟引流，沿肝下与t形管一同自右侧腹壁另作小切口引出。香烟引流用安全别针固定。t形管在皮肤用缝线固定。最后，缝合腹壁切口。

注意事项

1、施行十二指肠乳头括约肌成形术时，如系无功能胆囊，必须同时进行胆囊切除术，以免术后发生感染，影响手术疗效。

2、在缝合括约肌与壶腹部切口两侧时，应先观察壶腹部的胰管出口是否有澄清液体流出，然后缝合粘膜，以免胰管出口被缝闭，引起急性胰腺炎。

3、十二指肠切口的缝合方法，应根据实际情况决定。如纵行切口仅2-3cm长，可予横行缝合;若纵行切口为4～5cm长，横行缝合会有张力与角度，术后有可能发生肠瘘，应按原切口方向缝合，但需注意避免过多的内翻，造成狭窄。