经额下入路颅咽管瘤切除术

适应症

经额下入路颅咽管瘤切除术适用于：

1.位于视交叉前方的(后置型视交叉)鞍隔上-视交叉前-脑室外型颅咽管瘤。

2.位于视交叉前方的鞍内-鞍隔上型颅咽管瘤而又不适于经蝶窦入路手术者(如肿瘤未达鞍底，垂体位于肿瘤下方或肿瘤为实质性、钙化性成分较多者)。

禁忌症

1.本入路过去曾广泛用于切除颅咽管瘤，故无绝对禁忌证。但由于经单侧额下入路仅可暴露视交叉前方及一侧视神经-颈内动脉间隙，故对于向外侧扩展较多的颅咽管瘤及瘤体巨大者暴露欠佳，难以进行全切除。

2.对视交叉后方的(前置型视交叉)鞍上-脑室外型，及位于第三脑室内的颅咽管瘤，经此入路常不能发现肿瘤，需再向后方分离，改行经视交叉后终板入路方可发现。

术前准备

1.术前必须有正确的定位诊断。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。

2.皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗净头部，手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。

3.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠，但有颅内压增高时，应免去灌肠，以免引起病情突然恶化。

4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

手术步骤

1.开颅

做右额开颅(如术者习惯用左手，亦可做左侧)。有些神经外科医生倾向于选择损害较重侧或肿瘤向鞍旁伸展较明显的一侧进行手术。

头皮切口：头皮切口依个人的习惯而有不同，但采用较多的是Frazier切口。近年来由于美容的目的，更多的作者主张采用发际内冠状切口，以免在面部遗留切口瘢痕。

打开骨瓣与切开硬脑膜：额部的骨瓣要尽量开得低些，直抵颅前窝底的前缘，但应根据X线所示的额窦大小设计骨瓣，尽量避免锯开额窦，若额窦不慎被锯开，则应按常规妥善处理。硬脑膜切口与眶上缘平行，其内、外端向前后剪开两个辅助切口，形成“H”形，切口前方的硬脑膜瓣缝吊在骨膜上。

2.显露肿瘤

颅咽管瘤的手术显露应较垂体瘤更为广泛，用自动脑牵开器抬起额叶进入鞍区后，在手术显微镜下开放视交叉池与颈内动脉池，显示同侧或双侧视神经、视交叉和其前方颅咽管瘤的鞍隔上部分。有时为了充分显露，最好能打开侧裂池根部，以显露颈内动脉分叉部、大脑中动脉和大脑前动脉近端。若为向外侧发展的颅咽管瘤，还应开放视神经-颈内动脉间隙，但由于本入路自身的限制，难以更广泛地向外侧显露。

3.肿瘤切除

在开始切除肿瘤前，应首先分离肿瘤周围视交叉池、视神经池与颈内动脉池的蛛网膜，保留蛛网膜下腔的间隙，以利于看清肿瘤的边界。然后穿刺肿瘤的囊性部分，吸出囊液，用超声吸引器或取瘤钳分块切除囊内的实质性瘤块，使瘤体缩小，达到充分的肿瘤内减压与视神经减压。囊壁与周围的神经及血管常紧密粘连，钝性分离囊壁或过分用力牵拉常可造成周围的神经损伤或动脉破裂，引起出血，故最好在仔细辨认肿瘤周围边界后，用显微剪刀或镰状小刀锐性分离。钙化的瘤块常与颈内动脉、大脑前动脉等血管紧密粘连，切除时应格外小心。每次切取瘤块不可过多，并注意保护供应视神经、视交叉与视束的小血管。大型颅咽管瘤的囊壁应分块切除。分开肿瘤与视神经、视交叉及视束的粘连后，再向后上方分离到肿瘤上极与下丘脑。两者间常有一薄层的神经胶质反应层，边界清晰，较易分离。垂体柄多位于肿瘤的后外侧，应仔细辨认，注意保持其完整性。对向鞍旁发展的肿瘤，则应于切除视交叉前方的瘤块并使之获得充分减压后，调整手术显微镜的方向，经扩大的视神经-颈内动脉间隙，分离并切除位于视神经外侧、颈内动脉下方的瘤块。但由于本入路不能很好地显露颈内动脉外侧的间隙，对于后交通动脉、脉络膜前动脉及动眼神经等显露欠佳，使进入该间隙外侧瘤体的全切除受到一定限制。

并发症

1.视力损害。

2.尿崩症。

3.垂体功能减退。

4.下丘脑损害症状。

术后护理

1.术后严格记录出入量，尿崩症是常见的并发症。如有尿崩者，可先给予双氢克尿噻或氨苯蝶啶口服，3～5天后症状可消失。严重者可给予垂体后叶素。同时还应注意血电解质变化，随时予以纠正。

2.成人口服地塞米松10～30mg/d，2～3天后改用泼尼松5mg口服，每日3次。如垂体功能减退不明显者，一般2周后停用。

3.预防上消化道出血。因下丘脑损伤或使用大量激素，术后消化道出血时有发生。颊骨人可有黑便，呕吐咖啡样物，甚至可能急性胃穿孔。遇有上述状况应及时停用激素，给予鼻饲冰水加肾上腺素、云南白药等。静脉给予维生素K。术后对可能有消化道出血倾向者，可预防性使用洛赛克静滴。

4.对生长缓慢的儿童，可给予甲状激素或生长激素促使儿童长高。

另外，放射性核素置入瘤内的内放射线治疗近年也有发展。此法可使用立体定向手术，将198Au或32P注入瘤内治疗肿瘤。

5.术后随诊观察能力、视野改变，有助于判断手术效果。