经蝶窦垂体腺瘤切除术

适应症

经蝶窦垂体腺瘤切除术适用于：

1.无明显鞍上扩展的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级或0、A级肿瘤，其中尤其是内分泌功能活跃的肿瘤：如垂体腺瘤所致的闭经泌乳综合征、进展型巨人症或肢端肥大症、Cushing病或其他鞍内型垂体肿瘤。

2.有明显向蝶窦侵蚀的Ⅲ、Ⅳ级肿瘤，无视力视野改变或稍有改变者。

3.向海绵窦侵蚀的E级腺瘤而无明显视力、视野改变者。

4.对有明显鞍上扩展的A～B级肿瘤，如无严重视力损害、有蝶鞍及鞍隔孔扩大(冠状位CT或MRI扫描见肿瘤影像呈圆形而非哑铃形)，示经蝶窦入路可向鞍上操作，且鞍上瘤块严格位于中线，左右对称者。

禁忌症

1.鼻部感染或慢性鼻窦炎，粘膜水肿充血，术后易发生颅内感染。

2.未满成年或蝶窦气化不佳呈甲介型者，如必须采用经蝶窦入路则应在X线电视透视监视下，用微型钻磨开蝶鞍前方的骨质。

3.蝶窦气化过度，视神经与颈内动脉可暴露在蝶窦粘膜下，术中易致损伤。

4.冠状位CT扫描见鞍上与蝶鞍内的瘤块呈哑铃状，示鞍隔口较小，经蝶窦手术不易达到鞍上，且鞍内瘤块切除后，鞍上瘤块不易在颅内加压时降入鞍内。

5.鞍上瘤块较大(C级)或向颅前、中、后窝扩展(D级)。

6.肿瘤的鞍上部分较大(B～C级)，且视力视野损害严重，经蝶窦手术不能进行充分视神经减压，术后视力视野恢复不如经颅显微手术。

术前准备

1.内分泌检查

包括全面的脑垂体多种内分泌素的测定。如生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、滤泡刺激素、黄体生成素以及一些下丘脑内分泌素等。

2.影像学检查

除蝶鞍的普通及多轨迹断层X线照片外，在可能的情况下应进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。

3.药物准备

有明显垂体功能低下者，术前应予适量替代治疗，一般给予地塞米松或泼尼松2～3天。初步确诊为催乳素增高的巨大垂体腺瘤可给予溴隐亭2～4周，每日7.5mg，可使瘤体缩小或视力改善。但溴隐亭的准备治疗在手术前不可为期过长(不超过2～3个月)，否则可使肿瘤内纤维组织增生，手术困难。

4.手术前数日让病人反复进行鼻腔内冲洗，或定期滴入抗生素溶液。手术前1天剪除鼻毛，并进行清洗，滴入抗生素溶液。

手术步骤

1.经唇下-鼻中隔-蝶窦入路(sublabio-septo-sphenoidal approach)

(1)唇下与鼻部的切口：病人面部用水溶性灭菌药消毒，铺好消毒巾。用0.5%普鲁卡因液(加少量肾上腺素)20～30ml经鼻前庭浸润注射至鼻中隔根部、鼻腔底的粘膜及骨膜下，利用药物将其从骨及软骨表面分开，再转向右侧鼻中隔粘膜。用拉钩牵开上唇，在上唇内面近唇龈皱襞的反褶处两侧犬齿凹间做横切口。紧贴上颌骨面在骨膜下向上分离，直至梨状孔下缘，用咬骨钳或骨凿去除其边缘骨嵴，使梨状孔下方开口扩大。沿两侧鼻腔底的骨面分离下鼻道的粘膜及骨膜，使之形成1个管状间隙。进一步翻起上唇，分出鼻中隔软骨下缘，将右侧鼻中隔的粘膜及骨膜从鼻中隔软骨面分开，使之形成另一个管状间隙。向下扩大分离与下鼻道底分离出的间隙相连接。注意鼻中隔软骨根部两侧常有许多纤维粘连，其中有鼻腭动脉分支，易于出血;且沿中隔软骨根部常有突出的鼻中隔骨嵴，粘膜菲薄，易于撕破，故需小心分离或用锐器切开。剥离粘膜与骨(软骨)膜层时，要尽量争取成一层剥下;否则粘膜破碎或粘膜与骨膜分离会造成术后粘膜坏死，形成鼻中隔穿孔。暴露右侧鼻中隔软骨面后，继续向后分离至骨性鼻中隔与软骨的接合线，用鼻中隔剥离子轻压鼻中隔软骨，使之与鼻棘和骨性鼻中隔分开，将中隔软骨推向左侧，沿骨性鼻中隔两侧分离粘膜-骨膜层，直达蝶窦前壁。两侧鼻道间的上颌骨前鼻棘可稍予切除。但不可切除过多，以免影响美容或损伤上颌骨内的上齿槽神经，致使两侧门齿产生麻木感。将鼻中隔软骨推向左侧，沿骨性鼻中隔两侧放入Hardy扩张器，小心将其张开，注意不可撕裂鼻粘膜。由于扩张器张开后，将使中鼻甲发生骨折，不可用力过大，否则两侧筛窦的内壁亦可破碎。上述手术操作必须按步进行，小心保持鼻粘膜-骨膜层的完整性。分离鼻中隔粘膜-骨膜层亦可以从左侧鼻孔进行。

(2)进入蝶窦：完成上述操作后，便可开始在显微镜下操作。用骨凿或微型钻切除部分骨性鼻中隔，看清蝶窦前壁及犁骨隆突。将粘膜-骨膜层从蝶窦前方骨面向外剥离，在上方中线两侧1至数毫米处可见蝶窦开口，于其下方用骨凿或微型钻打开蝶窦腹侧的前壁骨质便可进入蝶窦。要注意蝶窦开口是蝶窦骨窗上界的极限，如骨窗超过此水平则可进入颅前窝的蝶平面，易致脑脊液鼻漏且难于修补。打开蝶窦前，必须确定蝶窦牵开器的方向与位置以保证操作方向正确无误。除在手术显微镜下仔细辨认蝶窦开口与犁骨隆突的位置外，还可用X线电视透视或拍摄侧位X线片。正确的位置是：扩张器的上缘应指向鞍结节。

(3)进入蝶鞍：穿破蝶窦后，用咬骨钳或微型钻扩大开口，去除蝶窦中隔，充分暴露鞍底。一般蝶窦开窗约1.5×2cm。尽量刮除蝶窦粘膜。这时应复查CT、MRI及蝶窦断层片，根据前述蝶窦气化的类型确定鞍底前壁所在的位置。如判断困难，可再次用X线电视透视或X线摄片核对手术方位。确定鞍底所在位置后，可先用长柄镊或吸引器头轻轻探测。一般鞍内肿瘤的鞍底骨质变薄，触之易凹陷，或用骨凿轻凿就可穿破。侵袭性垂体腺瘤(Ⅲ、Ⅳ级)鞍底骨质已侵蚀成洞，撕除蝶窦粘膜后便可见到肿瘤呈菜花样凸出，或整个鞍底破坏，瘤块充满蝶窦腔。清除蝶窦内的瘤块便可见到鞍底破孔，对之稍加扩大便可进入鞍内。在打开鞍底骨窗时，要注意周围的解剖结构。一般其上界不可超过鞍结节，否则进入鞍上池或损伤鞍隔根部的海绵间窦，会造成不易修补的脑脊液漏或大出血。经蝶窦入路手术中，一般常于蝶窦内相当于鞍结节处可见一隐窝，该处即为鞍底开窗上界的极限。如术中暴露海绵间窦，亦可为上界极限之标志。鞍底开窗的外界亦不可越过颈内动脉隆起的内缘。为避免损伤静脉窦，在切除骨组织前可先用小钩伸到骨与硬脑膜之间进行分离，静脉窦出血可用小片肌肉、明胶海绵或特制的双极电凝镊进行止血。骨窗的大小应视蝶鞍扩大及肿瘤在蝶鞍内的大小而稍有差异。一般横径约1.5cm，纵径约1.0cm。适当调整手术显微镜的放大倍数，使之刚好包括整个骨窗。仔细观察骨窗内硬脑膜有无异常粗大或异位的海绵间窦，并于切开硬膜时尽量避开。侵袭性垂体腺瘤可见硬脑膜被侵蚀变软，或洞形破开。如有肿瘤卒中或空蝶鞍，则硬脑膜表面呈紫蓝色，厚度变薄并隆起。

(4)切开硬脑膜与切除肿瘤：电灼鞍底硬膜后，用细长针穿刺蝶鞍，以排除鞍内动脉瘤及空泡蝶鞍。用长柄小钩刀十字形或星形切开硬脑膜，同时用小钩伸入硬脑膜与鞍内组织间以确定硬脑膜是否已全层切开。如仅切开硬脑膜外层而在内外两层间进行分离，则可误入静脉窦内造成出血。硬脑膜切口边缘电凝后可收缩成圆形。一般正常垂体与硬脑膜无粘连，两者间容易分离，在显微镜下垂体被膜稍有闪光，容易辨认。垂体微腺瘤(Ⅰ级)生长于垂体内，未突破垂体被膜，硬脑膜切开时仍保留硬脑膜下间隙，垂体表面被膜完整，仅在靠近肿瘤处硬度变软或向外突出。Ⅱ级垂体瘤已突破垂体，到达垂体表面，切开硬脑膜后便可见到肿瘤。Ⅲ～Ⅳ级侵袭性垂体瘤的硬脑膜多被肿瘤侵蚀，切除有变化的硬脑膜进行病理检查，多可发现其中有大量散在的瘤细胞巢。Selman(1986)术中观察见40%肿瘤侵蚀硬脑膜，而切取硬脑膜行病理检查则为85%。Laws统计87%的大腺瘤及97%向鞍外扩展的肿瘤，其硬脑膜被侵袭。Blevias(1998)对手术所取硬膜的病理检查有85%存在硬膜的浸润，认为除垂体生长激素大腺瘤外，其他类型的垂体大腺瘤出现侵袭性的发生率在50%以上。在显微镜下，垂体前、后叶的色泽不同。前叶为桔黄色，质地较坚韧结实，表面有闪光的被膜，压迫时呈白色。后叶为灰红色，胶冻状，紧密粘着于蝶鞍后壁，埋在鞍背前方的1个浅凹内，不易与硬脑膜分离。在前后叶间的中间叶，含有许多胶冻样物质，并有许多微血管，结构较疏松，手术中可作为前后叶间的界面。

垂体瘤一般无包膜，在手术显微镜下看不到与正常垂体前叶的分界。肿瘤呈结节状，瘤组织为灰白色鱼肉状，如血运丰富则呈紫红色，与正常垂体前叶组织不同。

①垂体微腺瘤(microadenoma)的切除：直径5～10mm的垂体微腺瘤(1级)多生长于垂体组织内部，表面上不易看出。较大的微腺瘤可使该区垂体表面隆起。Hardy(1973)根据术中观察发现各种内分泌功能不同的腺瘤好发于垂体的不同部位，如催乳素细胞腺瘤多发于垂体侧翼的后部，生长激素细胞腺瘤多发于侧翼前部，促肾上腺皮质激素细胞腺瘤多发于垂体中间叶深部，促甲状腺激素细胞腺瘤多发于中间叶的表面。这种情况似与垂体内各种不同细胞的分布情况密切相关。由于正常垂体前叶可分为两个侧叶与1个中间叶，其中侧翼多嗜酸性细胞，分泌催乳素或生长激素;而中间叶多嗜碱性细胞，分泌促肾上腺皮质激素或甲状腺刺激素等。与该激素分泌亢进性腺瘤的分布情况基本相同。了解上述微腺瘤位置分布的特点，对手术探查确定肿瘤部位非常重要。因此，在垂体微腺瘤手术时，切开硬膜后如有局部垂体变软或外突等改变，则可于该处直接探查。如垂体表面无改变，则可在垂体表面先做一横行“十”形或“++”形切口，然后按上述原则在预定的肿瘤发生部位分开垂体组织，寻找肿瘤。有时还可在垂体表面略施压迫以将瘤体挤出。如能看清肿瘤组织，则可将切口扩大，用活检钳或吸引器切除肿瘤。由于肿瘤与正常垂体组织无明显分界，为了防止肿瘤复发，最好在手术中切取周围组织进行冷冻切片检查，直至达到正常垂体组织时为止。近来许多作者主张除肿瘤本身外，还需将周围垂体组织做一薄层切除，方可防止日后肿瘤复发。

②大腺瘤(macroadenoma)切除：直径>1cm的大腺瘤如未突破垂体包膜则多较浅在，在硬脑膜切开后垂体前叶突出，轻触较柔软处即为病变所在。如肿瘤已突破垂体包膜，则硬脑膜切开后瘤体立即膨出，且与硬膜粘连或侵蚀硬膜使之增厚变脆。侵袭性垂体瘤则破坏硬膜及鞍底骨质或侵入蝶窦。一般统计，约80%瘤体组织质软，易被吸引器、小刮匙或小咬钳切除。约5%的瘤体有较多纤维组织(约占催乳素腺瘤的30%，肢端肥大症及非分泌性嫌色性腺瘤略高于此)。由于致密的纤维组织连接周围结构，且质地坚韧，直接切除较为困难，可用电灼器烧灼切除，瘤床用双极电凝或明胶海绵止血。如肿瘤体积不大或未向鞍上发展，则于肿瘤切除后可看到外观充血呈桔黄色的垂体，如瘤床边缘整齐，则可认为肿瘤已完全或次全切除。过去有些人(Baskin,Faria)喜欢在瘤床上用些组织固定剂(如纯乙醇、Zinker固定液等)以清除残存于瘤床周围的肿瘤组织，但该法可能加重垂体柄损害，或乙醇损伤视上垂体束引起尿崩症，或渗入鞍上池加重视神经损伤，故近来多已废弃不用。目前神经外科医生已趋向更多地切除肿瘤。有的主张还要切除周围正常垂体组织，只要有前叶的1/10保持完好，就不需要长期的术后替代疗法。神经外科医生共同的经验是经蝶窦入路对鞍上外及后外侧的瘤块切除较为困难，因该区不易通过手术显微镜直接观察，且该区硬脑膜常被肿瘤侵犯。

③鞍上瘤块切除：在鞍内瘤块切除后，若蝶鞍较大，则肿瘤的鞍上部分可通过脑搏动而自行落入鞍内。如不自行落入，则可请麻醉师增加胸内压力、压迫双侧颈部静脉或使用呼气末正压呼吸，或通过术前腰穿预置于椎管内的塑料管注入生理盐水，利用增加颅内压力的办法，将鞍上的瘤块推落。若下落困难，也可在X线电视透视下用环形刮匙伸到鞍上将肿瘤分块切除，直到鞍隔落下并出现搏动。有时在X线电视透视下可看到空气渐渐进入鞍上池，第三脑室前部向下扩大到正常形状。注意不要损伤鞍隔漏斗柄处的蛛网膜，由于肿瘤的鞍上部分与鞍隔及蛛网膜常有粘连，操作必须轻柔，不可用力牵拉。一般鞍隔孔的蛛网膜如无破孔，则无脑脊液流出。如有脑脊液流出，则表示蛛网膜囊已有撕破，应不使破孔继续增大，且需用肌片、脂肪块等堵住漏孔，并应妥善修补鞍底，以防术后脑脊液漏。

手术中要注意鞍内组织的变异情况，如观察不清，不可盲目操作。术中要时时注意保持正中入路，不可偏移，以免损伤两侧的海绵窦，颈内动脉和3、4、6颅神经。

④侵蚀海绵窦的鞍旁病变切除：侵袭性垂体腺瘤常向外扩展，使整个海绵窦局部或全部向外移位。术中可用环形刮匙向侧方切除中线旁2～3cm的病变。用成角的环形刮匙还可进行远侧方操作。如刮匙所触及的为海绵窦的平滑内壁，提示向鞍旁扩展的肿瘤为非侵袭性病变，肿瘤切除后海绵窦壁可向中线复位，在显微镜下可见到其复位的过程。

如为侵袭性肿瘤，则可经刮匙感到海绵窦壁裂孔的边缘或缺损。术者应熟悉海绵窦解剖，谨慎操作。颈内动脉位于术野的外侧，用刮匙可触及其搏动。严重侵袭的病例还可在显微镜下看到颈内动脉，或在直视下于其侧方或周围切除肿瘤。

肿瘤切除后，可用明胶海绵、肌块或不同类型的止血剂进行瘤床止血。要避免使用术后容易膨胀的物质，以免出现蝶鞍内压迫症状。有人喜欢用自体脂肪或肌块充填鞍内空腔，以避免视神经下垂引起视力下降。封闭鞍底可用1块较鞍底开窗稍大的骨片或软骨，将其放在鞍底骨与硬膜之间。Seiler(2000)还提出采用Vicryl有机合成的薄片进行修补。但大多数作者认为如无严重的脑脊液漏仅用自体脂肪或肌块加生物胶粘合固定即可。必要时还可将“蝶窦”腔填塞修补。最后拔出Cushing扩张器，用肠线缝合伤口，鼻腔用油纱条填塞，以防止出血影响愈合。

2.经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路(nasovestibulo-septo-sphenoidal approach)

经唇下-鼻中隔-蝶窦入路切除垂体瘤的方法有某些缺点，如经口腔手术污染较重，上唇粘膜切口血运丰富，出血较多，剥离鼻嵴及上颌骨鼻嵴易损伤鼻腭神经，咬除梨状孔下缘骨质易损伤上齿槽神经等。因此，不少作者采用经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路。此法经Mac Curdy(1978)首先施行，后经Landolt(1983)及Koltai(1985)等人改良，现国内外已广泛应用。

手术方法：术前3天，双鼻滴入0.25%氯霉素液，术前1天彻底剪除鼻毛并清洗鼻腔。麻醉与体位同前。手术时先用0.25%普鲁卡因加适量肾上腺素浸润鼻底粘膜、鼻小柱及鼻翼，以便进行粘膜-骨膜下剥离。粘膜切开可选左侧或右侧鼻前庭，依术者习惯而定。欧美人及我国少数鼻孔较大的病人可做单侧鼻前庭-鼻中隔粘膜-骨膜“L”形切口，直达鼻中隔-鼻底的软骨及骨表面。我国人一般鼻孔较小，为扩大暴露，可按Kotai(1985)等人的改良法用倒“V”或“人”字形切口切断鼻小柱或做鼻翼侧方切开，分离两侧鼻前庭及鼻底的粘膜，以便有足够的空间放入扩张器，然后再进一步分离一侧鼻中隔的粘膜-骨膜层，暴露鼻中隔软骨面。离断中隔软骨与鼻嵴骨的连接，将其推向对侧，沿骨性鼻中隔两侧放入扩张器。Landolt特别为此设计了扩张器，较Cushing扩张器稍窄，以便节省空间。其余步骤与经唇下-鼻中隔-蝶窦入路相同。两者相比，经鼻前庭入路的优点是：①由于无上唇遮盖，其入路较经唇下切口缩短1～1.5cm，所需扩张器较短;②手术不需剥离鼻嵴粘膜及咬除梨状孔下缘的骨嵴，不损伤鼻腭及上齿槽神经;③鼻腔与口腔相比污染机会少，且术前经滴入抗生素准备，剪除鼻毛及局部消毒，可视作相对无菌;④经唇下入路，影响术后进食，开始几天不能用力咬切食物，只能进流质或半流质饮食。个别人切口处出现溃疡，增加病人痛苦，而经鼻前庭入路则无此虑;⑤鼻小柱切口只要准确对位，细线缝合，瘢痕极小，数月后肉眼观察难以看出，不影响美容。

3.经筛窦-蝶窦入路(ethmoido-sphenoidal approach)

全麻下取仰卧位，头部抬高20°，从右或左眼内眦与鼻中线间沿眶缘做3cm弧形切口，直达骨面。骨膜下剥离至眶内壁，将内眦韧带、眶内容与泪囊向外牵开，找出筛前与筛后动脉，电凝切断。用微型钻钻开泪窝处筛骨纸板，咬除眶内壁约1×2cm大小，进入筛窦并刮除窦内纸样板及其粘膜。打开后组筛窦，看清其后壁即为蝶窦前壁。有人还在此切开鼻粘膜，切除鼻中甲后部，将后组筛窦粘膜瓣状向下翻开，用X线定位找到蝶窦开口。在中线用微型钻切除蝶骨嘴与鼻中隔后部的骨壁，打开蝶窦前壁进入蝶窦，刮除蝶窦粘膜后即可看到蝶鞍鞍底，其余步骤与前相同。

本入路最重要的注意事项为术中应保持正确的入路方向，避免偏斜。筛后动脉穿出的骨孔为一重要的解剖标志，是筛骨纸板切除范围的后界与上界。一般术中钻开筛窦并咬除眶内壁时最先在额筛线上遇到筛前孔，其中有筛前动脉与神经穿出。沿额筛线向后深入1cm即为筛后孔，有筛后动脉与神经穿出。筛后孔后4～7mm即为视神经孔，两者间有一骨桥相隔。额筛线为筛窦顶壁的标志，向上即为颅前窝底。筛骨切除越过筛后孔则可损伤视神经。筛后动脉穿过后筛窦顶，其后下壁就是蝶窦前壁。熟悉这些解剖标志对保证手术沿着正确方向前进非常重要。当确定蝶窦前壁有困难时，可用电视透视机监护手术方向是否正确，必要时随时调整方向。

经筛窦-蝶窦入路的优点是：①与经唇下-鼻中隔-蝶窦入路相比，暴露野较宽，入路短。Landolt(1980)测量经筛窦-蝶窦入路，从切口至蝶鞍的平均距离为55mm，而经唇下入路为75mm;②可不经过鼻腔，避免经鼻中隔-蝶窦入路手术可能引起的鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎等并发症。

本入路与前二种经蝶窦手术入路相比的不利之处在于：①由于其入路紧靠颅前窝底(额筛线)故到达蝶鞍后，其视野恰值蝶鞍的正前方，仅适于切除局限于蝶鞍内或向蝶窦底部扩展的肿瘤。对于向鞍上发展的肿瘤，则不如经口-鼻-蝶窦或经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路，后两者由前下进入蝶鞍，可以更好地显露鞍隔与鞍隔上的瘤块。②经筛窦-蝶窦入路由一侧进入蝶鞍，暴露本侧蝶鞍前方及对侧蝶鞍后方的肿块较为有利，但易致对侧海绵窦及颈内动脉损伤，不像前两种经蝶窦入路沿中线进入蝶鞍，可对称暴露两侧结构，且不易偏离中线，造成海绵窦及动脉损伤。

并发症

1.脑脊液漏。

2.脑膜炎。

3.尿崩症。

4.海绵窦、颈内动脉与颅神经损伤。

5.视神经或视交叉损害。

6.鼻中隔穿孔。

7.迁延性血钠减低症。

术后护理

术后要给予较大量的抗生素治疗，持续2周左右。术后一般不给脱水剂及激素治疗。仅在ACTH腺瘤手术后，如肿瘤切除较多，体内激素分泌迅速减少，发生水及电解质紊乱，需在术后给予替代治疗，并逐步减量直至停药。术前有糖尿病的病人，术后应注意血糖改变，必要时予以药物治疗。有尿崩症者，需给予垂体后叶抗利尿激素治疗。

注意事项

1.手术前应进行全面的临床内分泌及影像学检查，确定肿瘤的大小与侵犯部位，严格掌握手术适应证。必要时需进行药物准备，如给予激素或溴隐亭治疗等。并依手术适应证选择手术入路。

2.经蝶窦入路不是绝对无菌的手术，有鼻腔感染者应列为禁忌，术前应充分清洁鼻道，用抗生素溶液冲洗，以免导致术后感染。

3.切除蝶窦内、蝶鞍内及鞍隔上肿瘤时，应注意中线两旁的重要神经血管结构，如视神经及海绵窦等。器械操作需保持在解剖许可的范围内，以免造成损伤。在蝶鞍内操作时需注意保护肿瘤周围的残留垂体组织，鞍隔口及鞍隔上操作时勿损伤垂体柄，以免术后发生垂体功能不足及尿崩症。

4.手术中如鞍上池蛛网膜被撕破，则脑脊液可流出，应注意瘤腔内填塞及修补鞍底，以免发生脑脊液漏。必要时可用自体脂肪或筋膜块及生物胶修补。

5.手术结束时要填塞鼻腔，3～4天后拔除。