水平垂直半喉部分(3/4)切除术

适应症

1、声门上癌肿瘤侵及一侧室带、喉室、声带、会厌喉面、杓会厌皱襞或杓状软骨，或波及对侧室带的前段。

2、喉咽癌 肿瘤侵及一侧梨状窝内侧壁，杓状会厌皱襞及会厌舌面部分。

禁忌症

1、对侧声带、喉室，杓状软骨已受肿瘤侵犯。

2、甲状软骨有癌侵犯。

3、肿瘤侵及杓间区。

4、肿瘤扩大到杓状软骨后下方(环后区)。

5、肿瘤向声门下扩展，超过5mm者。

6、会厌前间隙广泛受累。

7、心肺功能不良者。

术前准备

1、一般准备与喉裂开术相同。

2、应用纤维窥镜、录相喉镜或显微支撑喉镜充分检查喉、声门下区、环后区，并行活组织检查。

3、术前留置胃管及尿管。

4、颈部备皮范围，上方至颌下区，后上侧达乳突部，两侧达颈侧后方、下方达上胸部，以准备同时行颈淋巴结廓清术。

手术步骤

1、切口

一般行半U形切口，患侧切口上限长于健侧，即从一侧胸锁乳突肌上缘起向下延伸至环甲膜平面向对侧稍延伸至胸锁乳突肌前缘止。如需行颈淋巴结清扫术，可改为横Y形切口，双侧颈淋巴结清扫术则用双横Y形切口。

2、掀起皮瓣

将皮瓣连同颈阔肌一并向上掀起至舌骨以上平面。用缝线牵拉皮瓣固定，下面皮瓣分离至环状软骨下方。

3、分离带状肌

在中线分离并切断颈前带状肌。如欲利用带状肌修复喉，则对病侧胸骨舌骨肌予以保留，在中线切断舌骨时形成胸骨舌骨肌-舌骨瓣。

4、暴露甲状软骨分离外骨衣

颈前带状肌切断后，暴露甲状软骨，在甲状软骨上缘水平切开外骨衣，用小剥离子向下剥离外骨衣至甲状软骨下缘。

5、切开甲状软骨

从患侧甲状软骨上角起向中线至甲状软骨上2/3和1/3交界水平延至对侧。用圆锯或骨剪沿此标志线切开软骨，患侧软骨瓣备用，其余部分取除。

6、舌骨上入路

用电刀切断舌骨上肌后，Allis组织钳抓持舌骨，用软骨剪在舌骨小角外侧剪断舌骨，向前下牵拉舌骨，用刀横行切开舌骨会厌韧带会厌谷黏膜进入喉咽腔，再沿舌骨两外侧向下剪开甲状舌骨膜，即可窥见会厌。

7、切除肿瘤

会厌向前牵拉充分暴露喉腔，此时可观察肿瘤大小，以决定切除的范围。如暴露不充分可在会厌两外侧继续切开喉咽黏膜，用剪刀在健侧声带上方从喉室后角起向前水平剪开达前联合，再根据情况从患侧杓状软骨、声带下缘或部分环状软骨向前剪开，与健侧在前方会合至此，或患侧为垂直半喉，健侧为声门上半喉，连同会厌、舌骨、会厌前间隙，甚至舌根部分，患侧梨状窝内侧壁一并切除，检查肿瘤及其安全边界要求在5mm以上。行冰冻切片，判定切缘是否阳性，以决定是否行扩大切除术。

8、止血

在剪开甲状舌骨膜两侧时，可结扎喉上动、静脉，也可边剪开边钳夹止血，活跃出血予以缝合结扎。

9、环咽肌切断

在环咽黏膜下，垂直切断环咽肌。

10、修复声门裂

将预先形成的患侧软骨瓣(患侧横径全长，宽0、5cm的软骨条)，翻入声带已切除侧喉腔，用0号细丝线缝合固定，前方固定在环状软骨上，后方固定在后板上分离梨状窝黏膜，遮盖在软骨瓣上间断缝合。此时改为浅麻醉，用吸引管头刺激喉气管黏膜，观察健侧声带活动时是否达到声门闭合。如声门裂大，可取带状肌游离肌瓣植入软骨瓣上的梨状窝黏膜下，再重新缝合梨状窝黏膜。

胸骨舌骨肌蒂修复法：预先将患侧胸骨舌骨肌和舌骨一并游离，形成舌骨胸骨舌骨肌蒂，将舌骨翻向患侧喉腔，将靠舌骨的肌蒂前方缝合固定在环甲膜或环状软骨弓上，后方缝合固定在环状软骨后板上。此时舌骨已嵌于患侧喉腔，达到缩小声门裂目的。

11、封闭喉咽腔

甲状软骨外骨衣与舌骨中部用0号丝线缝合，两侧咽侧黏膜与舌根两侧黏膜缝合。再将颈前筋膜和带状肌与舌根黏膜下层缝合，两侧带状肌在中线缝合。

12、冲洗创口

用生理盐水冲洗创口，如有出血，再予止血。

13、放置引流管

放置两根引流管，并从两侧下颈部皮肤引出，缝合固定引流管。

14、切口缝合

依次缝合皮下和皮肤。

15、换气管套管

待麻醉变浅，充分吸引气管内分泌物后，拔除气管内麻醉导管，插入带套囊的气管套管。

16、包扎

创口放无菌纱布，并加压包扎颈部。

术后护理

1、平卧位头抬高，头部固定5～7d。

2、应用抗生素防止感染。

3、鼻饲第2天开始，恢复经口进食即拔除。

4、引流物每天少于20ml时，拔除引流管。

5、第10天开始经口进食，观察有无误吸。如有误吸，可给气管套管套囊充气后再进食水，直至误吸消失才停止应用气管套管。

6、注意肺部感染，一旦出现肺部症状，应采取有效的抗感染措施。