内淋巴囊蛛网膜下隙分流术

适应症

1.内科治疗失败的病人 在给予利尿剂、前庭镇静剂、血管扩张剂等药物对症治疗后，仍不能控制眩晕发作和进行性听力减退。一般经过1年以上的保守治疗无效者，方可考虑手术治疗。

2.病程早期，听功能及前庭功能损伤都不严重，但发作频繁，不能坚持正常工作，可考虑保守性手术，控制眩晕发作。

3.发病次数虽不多，但伴有听力显著下降，发作后听力不恢复者。

禁忌症

1.在眩晕急性发作期或急性传染病期间，不宜手术，缓解后再考虑手术。

2.妇女月经期不宜手术。

3.心肺功能不能承受手术者。

4.血糖过高，电解质紊乱，待纠正后方能手术。

手术步骤

1.按“单纯乳突凿开术”步骤在鼓窦暴露后，磨除乳突气房，使乳突腔轮廓化后，认清外半规管、乙状窦和颅中窝脑板、窦脑膜角。在乳窦腔天盖、乙状窦和半规管之间为Trautmann三角区，在此三角深面为颅后窝脑膜。向下磨除乳突尖气房，暴露二腹肌嵴，完成“单纯乳突凿开术”。2.磨除内淋巴囊表面骨质 开放乳突腔后，显露出外半规管，继续向后向深部磨除后半规管表面骨质，暴露其外形不需磨出蓝线，内淋巴囊位于后半规管的后下方、乙状窦之前，相当Donaldson假想线之下，用小号磨光钻在颅后窝骨板磨除约1cm×2cm骨质，即内淋巴囊表面的骨质。

3.显露内淋巴囊 在Trautmann三角区骨板磨除后，用剥离器向内、向上分离岩锥后侧的脑膜3～4mm，即可显露白色内淋巴囊与上下呈淡蓝色脑膜，囊壁处脑膜增厚，没有血管走行，用钝针轻压，可使内淋巴囊突出，以确定其上下界，在内淋巴囊窝的最前部，去除少量骨质，进一步分离硬脑膜。此处硬脑膜与岩锥骨粘连较紧，并有一骨性隆起，为前庭水管出口处，可进一步确定内淋巴囊的位置。梅尼埃病病人常常乳突气化不好，乙状窦向前移位，限制内淋巴囊后缘的显露，应尽量磨薄乙状窦骨壁或去掉骨壁，以扩大Trautmann三角区面积，用脑棉保护乙状窦避免损伤。

4.切开内淋巴囊 确定好内淋巴囊的部位后，用小镰状刀由后向前纵行切开其外侧壁，可延至后半规管的下面，即可见少量淋巴液由内淋巴囊流出。为了保持引流通畅不再闭合，切口尽可能大，并将内淋巴囊外侧壁切除一部分造成缺损。亦可平行乙状窦做横切口，将囊的外壁向前翻转，借助岩后面后半规管的坚硬骨质压迫翻转外壁，使之不易复回，保持引流通畅，内淋巴液不断向乳突腔流出，达到内淋巴减压的目的。

5.留置T型硅胶管 在内淋巴囊外壁纵行切开处插入T型硅胶管，一端突出在乳突腔(，形成永久性瘘管，过多的内淋巴液流入乳突腔，以达引流和减压的目的。

6.封闭术腔 用抗生素液清洗术腔后，放入明胶海绵和肌瓣压迫填塞乳突腔，分两层缝合软组织，皮下橡皮片引流，包扎，结束手术。

并发症

1.耳聋：少数病例术后听力暂时下降，可能由于乳突或中耳腔有积血，传音障碍，术后1～2个月积血吸收或排泄，听力可恢复。若为永久性下降，可能为手术时暴露和损伤后半规管，亦可能为疾病本身发展，手术未能控制而使听力进一步下降，则为感音神经性聋。

2.脑脊液瘘：术后3～4d伤口有少许脑脊液漏出，待伤口愈合后可自行停止，约有2%病人持续脑脊液耳漏，可在局麻下打开伤口，用颞肌填塞方能治愈。

3.脑膜炎：由于消毒不严或手术创伤引起，术后用大量广谱抗生素静滴，可防止术后脑膜炎的发生。

4.面瘫：当乳突气化不良时乙状窦与后半规管间距离过小，在磨除窦前间隙颅后窝骨板时，易损伤面神经垂直段，轻度损伤可自行恢复，严重损伤应相应处理。

5.颅内血肿：去除颅后窝骨板后，止血不彻底时可形成颅内血肿，术中彻底止血可防止颅内血肿形成。

6.眩晕不减轻或复发：梅尼埃病晚期，毛细胞已退变，或前庭膜被推向前庭阶骨壁并失去弹性不能复原，虽行内淋巴囊减压术，眩晕不缓解。术后数月内淋巴囊切口瘢痕狭窄或闭锁，再次形成内淋巴积水而眩晕，可改行其他手术。

术后护理

1.按全麻术后护理常规，每2～4h观察瞳孔及体温、脉搏、呼吸、血压1次。

2.术后3d静滴广谱抗生素，3d后改为肌注直至拆线。

3.术后3d若眩晕消除可下地，起床后避免头部过度活动。

4.术后7d拆除皮肤缝线和耳道填塞纱条。

5.术后10d针对轻度眩晕症状及半规管轻瘫，进行前庭功能训练。

6.术后3个月、6个月和1年做听功能及前庭功能检查。

注意事项

1.内淋巴囊找不到：由于乳突气化不良，内淋巴囊所在的岩部后壁可能呈额状面，内淋巴囊窝区及向前突的乙状窦又被外耳道遮住。去除一部分骨性外耳道，向前牵开软组织可看到窦前区，打开颅后窝脑板即可见到内淋巴囊。小的内淋巴囊只在位于内淋巴管管口附近、后半规管深面的范围内。

2.乙状窦和后半规管间距过小：硬化型或小乳突、乙状窦不一定前置，内淋巴囊不是位于乙状窦前面，而是在其内侧面，在寻找内淋巴囊时，将病人头位转向术者，显微镜的角度尽可能转成垂直，用钻石钻头将外耳道后壁磨薄，以得到较好视野，注意勿损伤面神经。若乙状窦明显突出，可在其四周磨除骨质，使乙状窦表面留一层薄的岛状骨片保护乙状窦壁，然后表面盖脑棉向后牵引，这样可清楚地暴露窦前间隙。窦前间隙显露不良者，内淋巴囊常常比较小而不易找到。

3.后半规管损伤：乙状窦与后半规管间之间隙狭小，多见于乳突气化不良者，内淋巴囊常处于偏下位靠近颈静脉球。应当用小号钻头或钻石钻头磨除骨质，偏低处打开颅后窝骨板，并严密注意有无后半规管的蓝线出现，一旦后半规管磨损，应立即取筋膜覆盖，避免用吸引器对准瘘管吸引造成感音神经性聋。

4.面神经损伤：在乳突气化不好、乙状窦前移的情况下，内淋巴囊小不易找到，在向前扩充视野时易损伤面神经垂直段，用小钻石钻磨切或用面神经探测仪监测可防止面神经损伤。一旦损伤，应根据损伤轻重进行相应处理。

5.脑膜损伤：多在寻找内淋巴囊时，误将脑膜切开;或在磨开颅后窝骨板时电钻损伤脑膜，造成脑膜撕裂。如脑膜撕裂并无缺损，可用丝线缝合，如撕裂并伴组织缺损时，可取颞肌筋膜修补，一般效果良好;用钻石钻头磨颅后窝骨板，在内淋巴囊位置有变异时仔细辨认，可防止脑膜损伤。

6.颈静脉球损伤：熟悉解剖可避免破损颈静脉球，但在低位内淋巴囊或高位颈静脉球达后半规管高度时易发生损伤，应设法避免;一旦损伤应用明胶海绵及碘仿纱条压迫止血。