内耳开窗术后的镫骨手术

适应症

1.开窗后气导又复下降，气骨导差在30dB以上者。经乳突腔探外规管之窗已封闭，瘘管试验阴性。

2.术前检查乳突腔无创面亦无感染者。

3.锤骨柄活动度良好。

4.鼓环后上骨性鼓环存在，中耳腔充气良好鼓膜紧张部正常。

术前准备

1.术前用4%硼酸乙醇滴耳3d。

2.术前1d剃除术耳周围距发际约3～4mm毛发，用75%乙醇清洁外耳道，置消毒棉球于外耳道口或用消毒敷料包扎。

3.术前一晚低压灌肠，精神紧张者服镇静剂苯巴比妥(鲁米那)0.09g或地西泮(安定)5mg。

4.局麻或全麻，术晨均须禁食、禁水。

5.术前半小时服苯巴比妥0.09g，全麻者皮下注射硫酸阿托品0.5mg。

6.术前1d肌内注射青霉素80万U，2/d。

手术步骤

1.切口 切开外耳道口上壁，扩开，在显微镜下做耳道内切口，从6点处开始向后上呈弧形切开，超过面神经嵴及外半规管后上方，终止于锤骨短突以上，深达骨质。

2.分离皮瓣 用剥离子从骨面分离起较薄的皮片，在骨迷路骨质缺损处或软组织陷入处可平推将皮片分离，勿向下用力。因外半规管窗虽已封闭，向下压或抠时有将骨片掀起损伤膜迷路及骨管缺损之面神经的可能性。分到鼓膜纤维环处，从其下面进入中耳腔。

3.翻起鼓膜外耳道皮瓣，将鼓索向下推移或剪断，暴露出锤骨柄的后缘和内侧面，用小镰状刀在锤骨柄后缘做切口，分离鼓膜和锤骨柄，使形成一骨衣下囊袋，锤骨柄位于其中，以便装置人工镫骨。

4.去除镫骨上结构，测量从锤骨柄到镫骨足板的距离，根据长度制作金属脂肪栓或钢丝Tefoln柱之人工镫骨，一般5.5～6.5mm。在足板去除之前，将人工镫骨的金属环套入锤骨柄，另一端向前移至鼓室前方近咽鼓管口处，待足板去除后移至前庭窗上;若为厚足板可磨成碟形，在中央做一小窗，插入钢丝Teflon活塞人工镫骨，较测量的长度增加0.5mm。或用同种锤骨衔接在前庭窗与锤骨柄之间。

5.将套入锤骨柄的金属环扎紧于锤骨柄上，金属环尽可能移向锤骨颈部，使之不易滑脱。防止人工镫骨与周围组织接触，可剪断鼓膜张肌。镫骨足板全切或部分切除同镫骨手术，人工镫骨衔接在锤骨柄和前庭窗之间。

6.回复鼓膜耳道皮瓣填塞术腔。

并发症

1.皮片撕裂 外耳道鼓膜皮片撕裂不能应用时，可从前臂或大腿取Thiersch皮片。修剪成长方形，一端与鼓膜对齐，其余部分覆于窗口及邻近乳突腔。

2.鼓膜穿孔 应采取筋膜内衬法修补之。

3.迷路创伤或感染 这是严重的并发症，多导致内耳功能丧失。若膜迷路的撕裂极小，又无出血及感染，可以自愈，听力仍可提高。在10～16倍手术显微镜下进行细致操作，可减少或避免这类并发症发生。

4.迷路反应综合征 术后病人均有不同程度眩晕，由于开窗时膜迷路受机械性刺激，外淋巴液流出，少量血液进入外淋巴间隙引起迷路反应，称为迷路反应综合征。若术后3d反应不减轻反而加重，持续2～3周仍不减轻，而听力又随之下降，应考虑为浆液性迷路炎，积极给予抗炎治疗，防止发展成化脓性迷路炎。若已有化脓性迷路炎体征，应给予广谱抗生素;对有脑膜刺激症状者，必要时可行迷路切开以便引流。

5.面瘫 术中误伤面神经，可立即发生面瘫;误伤部分暴露的神经鞘，将在面神经管内逐渐发生水肿，压迫神经纤维，迟发面瘫，可根据损伤程度和性质进行相应处理。

6.迷路积水 Shambaugh曾指出，12%的术耳于术后数月至数年发生迷路积水，可能是膜迷路对手术产物组胺过敏。症状为术耳听力突然下降，有波动，伴耳鸣、头晕、耳内发闷，为预防迷路积水的发生，可给予类固醇、低钠饮食;对眩晕较重者，给予镇静剂，或抗组胺类药物。