经前额进路脑脊液鼻漏修补术
脑脊液鼻漏是由于脑膜破裂，脑脊液自颅骨生理或病理的缝隙进入鼻窦或鼻腔，由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病，常伴发化脓性脑膜炎而危及生命。手术修补是有效的治疗方法。手术前必须慎重地做漏出液的分析，确定是否为脑脊液，并通过症状、体征及必要的影像或同位素等检查，确定漏孔的位置。首先要排除脑脊液耳鼻漏，即脑脊液经中耳、咽鼓管流至鼻咽部和鼻腔。手术修补方法主要有经前额进路、经鼻外筛窦进路、经口-鼻-蝶窦入路和颅-鼻联合进路等修补法，可根据不同情况选用。
脑脊液鼻漏的处理原则是：①外伤后早期出现的脑脊液鼻漏暂不考虑手术修补，因不少病人可自行愈合;②病情重或有明显的化脓性脑膜炎，应待病情缓解，脑膜炎被控制后再行手术;③有原发病，如肿瘤、脑膜-脑膨出等引起的脑脊液鼻漏，应在治疗原发病之后或同时行鼻漏修补。
- 就诊科室：耳鼻喉科
- 手术方式：开刀
- 手术部位：头部
- 手术次数：1次
- 麻醉方式：全身麻醉
- 手术时长：1-2小时
- 住院治疗：需要
- 恢复时间：1周左右
适应症
经前额进路脑脊液鼻漏修补术适用于额窦、筛窦和颅前窝底其他部位的脑脊液漏。
术前准备
1.术前全身检查，包括肝、肾功能，心肺状况及头颅正侧位或断层X线片、头颅CT扫描等，以了解额窦、颅底情况;鼻漏液的生化检查。
2.备血。
3.剃光头发，如准备取阔筋膜还须做相应区域皮肤准备。
4.术前用抗生素，并按全麻的要求做必要准备和用药，如术前留置导尿管、硫酸阿托品肌注等。
手术步骤
1.切口
根据病人情况，可做前额发际内双颞侧冠状切口或正中矢状切口和一侧前额冠状切口，矢状切口顶端与冠状切口内端相连，深达骨壁;如欲用前额带蒂帽状腱膜和骨膜做移植物者，可只切至皮下组织，深面切口可做成线形或波浪形，后者更符合美容要求。
2.分离
切口深达骨壁者可沿骨壁分离至眉弓。取帽状腱膜和骨膜做移植物者则在帽状腱膜浅面分离至眉弓平面，再在其中间部切取腱膜和骨膜，蒂部在眉弓平面，此组织瓣上宽下窄，其长度根据需要确定。为了保证此带蒂组织瓣的血供，蒂宽至少为2cm。前额组织由颈内动脉的眼动脉分支支配，距中线约2cm是滑车上动脉(额动脉)，距中线约2.5cm是眶上动脉，切取移植用组织瓣时注意不要伤及此两动脉。组织瓣两侧的腱膜和骨膜仍保留在额骨表面。
3.前额开骨窗
额骨骨窗可根据情况选在一侧或中间，其大小可为3cm×4cm或4cm×5cm，上下略短，左右稍宽，先用电钻在其4个角钻孔，显露硬脑膜，然后在额骨颅侧与硬脑膜间分离，线锯由导板自一孔进入，另一孔引出，锯断4边，取出骨板，显露额部硬脑膜。骨窗的下缘可近眉弓上缘，有利于颅前窝底显露。但这样常使发育较好的额窦开放，为避免开放额窦，有人在额窦顶上方较高处开骨窗，这样的骨窗对颅前窝底的暴露有一定影响。如果额窦开放，应彻底清除窦腔黏膜，用筋膜封闭额窦开口和充填窦腔，以免引起颅内感染和额骨骨髓炎。
4.寻找和修补漏孔
寻找和修补漏孔有两种方法：一是在硬脑膜外修补;一是切开硬脑膜，在硬脑膜内修补。前者是在硬脑膜外分离颅前窝，将硬脑膜向后轻压，显露颅前窝底，寻找漏孔。看到漏孔后可用前额带蒂组织瓣修补，也可用取自前额的游离筋膜或取自大腿外侧的阔筋膜修补，将移植物铺于漏孔处，漏孔后方应有足够筋膜。应尽可能在漏孔后方将硬脑膜同移植物缝合1或2针，以防移植物移位。颅底骨壁缺损超过1.0cm×0.5cm者可用额骨内板或取额骨皮质骨修补。用骨板修补颅底应在骨缺损处先用筋膜覆盖，封闭鼻与颅之间的通道，防止感染，再放骨板，骨板上再铺放筋膜，即所谓“三明治”法修补。脑脊液鼻漏者颅压常较低，如颅压较高，影响硬脑膜外分离者，可酌用脱水剂或利尿剂。硬脑膜外修补须将硬脑膜从颅前窝底、鸡冠和筛板附近做广泛游离。这易使两侧嗅神经受损，且分离时可使硬脑膜裂孔增大。但因为在硬脑膜外操作，对脑组织无骚扰，不会造成硬脑膜新的切口，而且可修补颅底骨壁缺损，所以耳鼻咽喉科医师喜欢采用。硬脑膜内修补是切开硬脑膜，将额叶组织向后推压，显露颅前窝，寻找漏孔。发现漏孔后将筋膜放置在硬脑膜与脑组织表面的蛛网膜间，并将移植物同硬脑膜缝合固定，再缝合脑膜切口。此方法手术显露范围较大，如疑有颅内病变还可同时进行探查。神经外科医师比较推崇此法，但此法须切开硬脑膜，造成新的创口，对脑组织有一定骚扰，且不便对颅底骨缺损进行修补。
5.缝合包扎伤口
漏孔修补后，将额骨骨板复位，其周边和骨窗周围可先钻孔固定，也可直接复位，其四角缺损可用碎骨或明胶海绵充填，皮瓣与额骨间放橡皮引流条，逐层缝合皮肤切口，用无菌敷料覆盖伤口后用两根绷带进行包扎，以压迫止血。
并发症
1.嗅觉损失
经前额进路可损伤术侧嗅神经或嗅区结构引起嗅觉丧失，手术时注意保护对侧嗅神经及嗅区组织。
2.化脓性脑膜炎
常见于窦腔黏膜未彻底刮除而填塞移植物的病例，移植物感染、液化、坏死引起颅内感染，所以在窦腔填塞修补鼻漏时一定要彻底清除窦腔黏膜。
3.额骨骨髓炎
前额伤口感染或骨窗同额窦相通而窦腔黏膜未彻底刮除致额骨感染，引起骨髓炎。
术后护理
1.大剂量抗生素及磺胺类药静脉滴入，以控制和预防颅内感染。可用青霉素320万U加入100ml生理盐水中静滴，每日2次，磺胺嘧嘧啶钠2.0～3.0g加入100ml生理盐水中静滴，每日2～3次， 5～7d，对青霉素过敏者改用其他有效抗生素。
2.应用脱水剂 术后前3d可用20%甘露醇250ml，12h 1次，快速静滴。以后改成每日1次，持续4～5d，一方面可减轻病人头痛症状，因脑脊液漏病人颅压常较低，一旦漏孔修补，脑压相对增高，可能引起头痛。另一方面有利于移植物与硬脑膜瘘孔愈合，使瘘孔修复。
3.用可的松类激素，如地塞米松5mg静滴1或2次，可改善脑细胞水肿及全麻插管对喉部黏膜的机械刺激，减轻声带水肿。
4.雾化吸入，以减轻上呼吸道麻醉插管后的黏膜反应，术后最初数天应尽量卧床休息，半卧位，防止咳嗽，便秘，以免增高颅压，影响瘘孔愈合。
5.术后第2天更换敷料，前额切口引流条拔除后仍应加压包扎，以免血肿形成。头皮切口缝线于术后7d拆除。
注意事项
1.移植物经过和覆盖处的黏膜组织务必彻底清除，黏膜残留将导致局部及颅内感染、移植物坏死和手术失败。
2.在额骨中间开骨窗和分离硬脑膜时注意勿损伤矢状窦，以免导致出血，如有损伤或采用硬脑膜内修补法时可将矢状窦结扎。
3.颅底骨壁缺损需要用骨修补时，其修补的骨片不应直接暴露于鼻内，应用筋膜将其覆盖，以免骨片感染和坏死。
4.注意保护嗅觉和鼻腔功能 经前额进路分离颅前窝底时，应在鸡冠的一侧，以保护对侧嗅神经免受损伤。
