经额进路手术

适应症

1.筛窦肿瘤向上侵犯前颅底、颅前窝及其内容(脑膜、脑组织)等，如嗅神经母细胞瘤，鳞状细胞癌。

2.额窦肿瘤破坏额窦内板侵入颅内，累及脑膜、脑组织及颅底骨壁。

3.额、筛部脑膜-脑膨出。

4.前颅底外伤、骨折。

5.额、筛部脑脊液鼻漏。

6.额、筛骨骨炎、骨髓炎、前颅底骨坏死、脓肿形成等。

禁忌症

1.病变向下延伸至中鼻甲上缘平面以下者须行颅-鼻联合进路手术。

2.病变累及眼眶及眶内容者须行联合眼眶手术。

3.外鼻软组织受累者不能单行经额手术。

术前准备

同经额进路脑脊液鼻漏修补术。还应做与原发病相关的全身和局部检查，包括影像检查活检等。

手术步骤

1.切口

根据需要可行前额发际内双颞侧冠状切口或一侧(病变侧)冠状切口，至中线时垂直向下止于眉间，发际内切口可呈线形，也可呈波浪形，深达骨面;如需用带蒂帽状腱膜骨膜瓣修补颅底和脑膜缺损时，可切至帽状腱膜浅面，皮瓣分离后再切至骨面。

2.分离

保留带蒂帽状腱膜、骨膜瓣者先沿其浅面将皮瓣分离至眉弓平面，再沿骨面分离帽状腱膜、骨膜瓣，帽状腱膜、骨膜瓣可根据需要确定其大小。

3.开骨窗

如额骨无病变受累，可按经额脑脊液鼻漏修补方法开骨窗;如有额骨破坏，应将病变骨一并切除。

4.显露硬脑膜和前颅底

在开骨窗时快速输入20%甘露醇250 ml降低颅内压，在颅骨内侧面与硬脑膜之间分离，根据需要，分离范围向外可达眶顶外侧，向后可达视交叉。

5.病变切除

先切除颅底和鼻内病变，然后再切除脑膜和脑组织病变，脑组织病变切除后缺损用明胶海绵充填，勿留死腔，以免出血，上矢状窦前段和大脑镰受累时，也应一并切除，上矢状窦残端应缝合结扎，以防出血。

6.颅骨和硬脑膜修补

修补颅底的骨片可用顶骨皮质层，或将取下的额骨劈开，用其一部;额部如有受累，也可在煮熟后(煮沸半小时)放入;硬脑膜缺损用带蒂筋膜瓣或游离筋膜修补，放置在硬脑膜下，边缘部分重叠，连续毯边缝合。修补硬脑膜缺损，再重建颅底。脑膜修补后冲洗术腔，鼻腔碘仿纱条填塞，前颅底骨缺损超过1.0cm应予修复，以防脑膜脑膨出，在骨修复前应先用筋膜覆盖颅底缺损以封闭与鼻内通路，可将带蒂帽状腱膜或游离筋膜铺放在缺损处，然后再放置骨板。

7.缝合切口

额骨复位后，切口间断全层缝合，皮瓣下放橡皮引流条，加压包扎。

并发症

1.颅内出血

在脑组织病变切除后死腔未用明胶海绵充填，可致出血，上矢状窦前段切除缝扎不牢等，导致硬脑膜外或硬脑膜下及颅骨血肿或出血。

2.脑脊液漏和颅内感染

用硬脑膜修补未愈合可发生术后脑脊液漏;颅内感染包括脑膜炎、硬脑膜下脓肿和脑脓肿。

3.额骨骨髓炎

可能因感染引起，甚至引起骨坏死。

4.嗅觉丧失

同分离颅前窝损伤嗅神经或切除筛板处病变使嗅神经受损或因病变关系需要切除嗅球和局部硬脑膜及穿出的嗅神经等。

术后护理

1.大剂量抗生素：可用青霉素类、头孢菌素类等，静脉滴注5d左右。

2.应用脱水剂：术后可酌用脱水剂，有硬脑膜缺损修补者可用20%甘露醇250ml，每8h1次，3d后改为12h1次。

3.酌用肾上腺皮质激素，有利于减轻脑水肿和麻醉插管对喉黏膜刺激。

4.术后第2天病人取半卧位，以有利头面部血液回流，减轻组织水肿。

5.其他处理 包括雾化吸入，酌用止血剂，注意电解质，特别在应用脱水剂时要注意补钾。

6.术后5～7d分次抽出鼻腔填塞碘仿纱条。

注意事项

1.保护带蒂帽状腱膜瓣血液供应 距中线2.0cm和2.5cm分别有额动脉(滑车动脉)和眶上动脉，应用带蒂软组织瓣时不要损伤这些血管，沿骨面分离有助于保护，如眶上动脉自眶上孔(而不是眶上切迹)走行则难以保留。

2.修补硬脑膜时筋膜应足够大，以使与硬脑膜有适当重叠，有利于愈合，防止脑脊液漏。

3.在行颅骨切开和切除硬脑膜病变前，应快速静脉输入脱水剂(20%甘露醇)等;术中要注意液体入量，以减低颅压，便于手术操作。

4.额窦开口和蝶窦前壁应予开放，以扩大窦腔引流，防止术后局部组织水肿或瘢痕粘连，引起窦腔开口狭窄或封闭形成窦腔潴留囊肿(黏液囊肿)。

5.发育良好的额窦，在其开放时应将窦腔黏膜刮除，包括开骨窗的额骨部分，扩大额窦底，必要时应用肌肉或筋膜将窦口封闭，以防感染。