经上颌窦筛窦切除术

适应症

⒈慢性化脓性筛上颌窦炎或全鼻窦炎，经多次手术仍复发者。

⒉鼻腔、鼻窦乳头状瘤。

本手术一般适用于成年人。

禁忌症

1.鼻腔内急性感染者。

2.高血压、血液病、心肺功能不全者。

术前准备

术前3～7d适当应用抗生素，以减轻鼻窦感染，使术中减少出血，术野清晰，利于手术操作。鼻窦感染严重者可用静脉滴注。摄鼻窦片了解鼻窦情况。

手术步骤

⒈仰卧位，垫肩，头轻度后仰，上身抬高约10°

⒉麻醉及开始步骤按常规上颌窦根治术进行，但有以下不同。

⑴切口稍长，以便置入自动拉钩(由乳突术张开器改制，向上一侧拉钩齿改为长4cm、宽2cm的弧形金属薄板。

⑵上颌窦前壁尖牙窝部位骨质不是用凿凿去，而由装有特制直径1.2cm环形带齿之圆钻头的手摇钻取出骨片保留，以备手术结束前重新置入。

⑶前壁骨片取除后，再以乳突咬骨钳将开口向内上方扩大，以利显微镜下手术野的暴露。

⒊完成开孔后置入上颌窦自动拉钩，为加大张开力量，在置入自动拉钩后，两叶间可插入窥鼻器帮助张开至手术野达到充分暴露止。

⒋将上颌窦内脓液及病变组织作初步清除，暴露上颌窦自然开口。

⒌在显微镜下，进一步清理上颌窦内病变组织后，用长颈筛窦咬钳扩大上颌窦自然窦口并向后上方咬破粘膜及骨壁，进入筛窦，此时一般可见有粘脓液体液出或有小息肉拉出，用椎板咬骨钳及蝶窦咬骨钳或髓核钳逐步扩大开口，切除筛窦气房及其中之病变组织，并用吸引器随时吸去分泌物、血液及小块息肉，以保持手术野的清晰。一般筛房骨壁及其中小息肉薄而脆，在显微镜明视下，咬钳轻轻用力，在气房引导下顺势推进，边吸引边咬，切忌用钳盲目深入，用力大块咬取。直至将筛房及息肉组织全部清除，见到较硬而光滑的筛窦周围骨壁。前上方的前组筛窦因显微镜角度关系，暴露欠佳，可令患者头稍后仰，如仍不能暴露，可待以后改行鼻内进路补充切除。

⒍在筛窦切除过程中，相当于上颌窦内侧壁中段部位中鼻道的粘膜可能被部分咬破，有时中道内的息肉及棉片也会从破口中拉出，这说明筛窦腔已与鼻腔相通，为了便于术后充分引流，可自破口切开中道粘膜，使之翻贴于筛窦腔；若粘膜已不成片，亦可将残余粘膜咬除或切除，以免影响窦内引流。

⒎调整显微镜焦距，将显微镜头转至鼻腔，用长叶窥鼻器或鼻腔自动张开器暴露鼻腔，以息肉钳或筛窦开放钳将鼻内残余息肉切除干净(图7)，使中鼻道与筛窦腔相通。若有残余的前组筛房，亦可用翘头的筛窦开放钳去除之。如中鼻甲息变、嗅裂狭小，可作中鼻甲部分切除。检查无明显出血或息肉及病变组织残留后，鼻内及上颌窦腔填以浸有林可霉素及地塞米松溶液(各一支加生理盐水至10ml)的明胶海绵，并把原先取下的圆形骨片盖回上颌窦前壁。

⒏缝合切口。

并发症

出血、眶内出血或颅内感染等，偶尔手术时损伤眼眶骨膜以致损伤视神经发生失明。

术后饮食

1.加强营养，少食多餐。

2.注意休息，适当运动。

3.遵医嘱服药，定期复查。

术后护理

⒈术后即肌肉注射地塞米松5mg，以减轻面颊部肿胀反应。

⒉3～4d后逐步取出鼻内明胶海绵，1周后可自中鼻道用吸引器吸出糊状明胶海绵。

⒊1～2月内根据情况适当清理筛窦腔，将水肿组织、肉芽等以筛窦钳去除之，并局敷有倍他米松、新福林、林可霉素混合液的棉片，置留片刻，可起促进引流及消炎、消肿作用。

⒋1周内适当应用抗生素。

注意事项

⒈必须熟悉筛窦解剖及在仰卧、抬头位的位置变化，严防损伤筛板、筛骨纸板及视神经。

⒉两侧手术分期进行，一般间隔期1周。