外伤眼的玻璃体手术

适应症

1.非穿通性眼外伤玻璃体出血。

2.穿通性眼外伤增殖性玻璃体病变。

3.穿通性眼外伤视网膜嵌顿。

4.球内异物(包括金属或非金属异物)。

5.外伤牵引性视网膜脱离。

6.外伤性眼内炎。

禁忌症

最佳时间

1.非穿通性外伤

⑴严重的玻璃体出血，严密观察1.5～3个月，如无增殖病变及视网膜牵引玻璃体出血难以吸收者，3个月后可考虑手术。

⑵屈光间质混浊，B超发现视网膜或黄斑牵引或视网膜脱离，应立即行玻璃体手术。

⑶屈光间质混浊部分吸收，后极部眼底可见，周边网膜有移动牵引但张力不大，可严密观察至3～6个月手术。

2.穿通性眼外伤

⑴角巩膜缘型伤或眼球贯通伤伴玻璃体出血者，立即修复前部伤口，2周后考虑玻璃体手术。

⑵外伤性眼内炎，立即行玻璃体切割术。

⑶球内异物伤，无明显眼内炎。如为扁平部伤口，异物为磁性，可从原伤口吸出;如为非磁性异物，可先关闭伤口，2周后行玻璃体手术取出异物。

术前准备

1、视功能检查：光定位、二点分辨率、电生理检查：视功能严重低下时用以估计视网膜功能。

2、眼球组织检查：(1)角膜：透明度。(2)虹膜：有无新生血管。(3)瞳孔：对光反应和能否充分散大。(4)晶体：透明度及晶体前、后表面有无血细胞或色素沉着。(5)玻璃体：玻璃体出血的颜色、部位、浓密度;玻璃体视网膜粘连、增殖及有无新生血管形成。(6)视网膜：有无视网膜脱离、视网膜裂孔、新生血管、前膜等。(7)眼内异物。

3、全身检查：心血管疾病、糖尿病等。

术前注意

1.若有高血压、糖尿病或咳嗽应该请内科医师诊断、治疗，待病情稳定后再进行白内障手术。并非所有的白内障患者可立刻进行手术的

2.若有服用高血压、糖尿病或咳嗽等内科药物，请在手术前后和当天都继续服用。这一点要特别注意，如果依然用药那么就会导致效果不佳

3.手术前一天做好个人卫生(洗头、洗澡)。这个比简单，每个人都可以做到。

4.手术当天请将脸部清洗干净，不可使用任何化妆品。这些可以免除因为不洁而导致感染

5.手术前可以少量进食。

6.手术当天一定要有家属陪同。因为手术之后眼睛会有一段时间的抱怨，不能立即使用，所以需要家属陪伴。

手术步骤

1.结膜切口：角膜缘后2mm环形切开球结膜。巩膜表面电凝止血。

2.直肌牵引线：一舡同作上、下直肌牵引固定线;如拟做环扎，则四直肌均应包括。多数需做宽环扎，预置巩膜褥式缝线。

3.巩膜切口：首先放置灌注头，然后再做其他切口。位置应选择接近水平位的颞上、下及鼻上、下，但应避免伤及前睫状动脉。上方两器械切口间距不得小于120°(150°～170°适宜)。拟保留晶状体者，距离角膜缘4mm，不保留晶状体或无晶状体者，距离角膜缘4mm，不保留晶状体或无晶状体及人工晶状体眼则距角膜缘3.5mm。保留晶状体或无晶状体眼的巩膜切开：平行角膜缘，以mvr刀垂直巩膜表面，向球心方向穿刺，至双刃部完全进入巩膜内，由瞳孔区可见止，抽出mvr刀。切口大小以mvr刀口最大径做切口长度。

4.灌注头放置及固定：做巩膜穿刺前，先行预置褥式缝线，垂直表面放灌注头，将预置之缝线于该头之两翼状部上结紧，打活结。

向球心压该头，从瞳孔区检查确定灌注头之开口已全部进入玻璃体腔内，打开三通进入灌注液。

5.接触镜环(landers环)的固定：用细丝线缝合固定于3及9∶00近角膜缘的浅层巩膜上。缝线结扎松紧适度。手持接触镜架不必固定。

6.导光纤维头及玻璃体切割头进入眼内先插入导光纤维头，在瞳孔区见到后，再插入切割头，切割头的开口应朝向术者。因切口与各器械直径相等，进入切口较紧，略旋转该头较易进入，此时头的方向指向球心。多以左手持导光纤维，右手持切割头，但必要时可交换器械。

7.开始眼内操作：切除玻璃体，包括基底部;进行增殖膜的处理，气/液交换，激光封闭裂孔。必要时注入膨胀气体或硅油。

8.结束手术：取出眼内器械，缝合关闭切口。始终保持向眼内灌注气体或液体，维持稳定的眼内压。结扎各对预置之巩膜缝线。最后在保持要求的眼压下，灌注切口的预置线打第一结并拉紧，取出灌注头，应无气或油外溢，结扎缝线关闭切口。

9.缝合结膜切口：注射及涂消炎散瞳药物。

并发症

1.下班体再出血：处理见糖尿病视网膜病变。

2.锯齿缘离断：多发生于术后3～10天，尤其是眼内炎术后更易发生。应立即行巩膜外加压或环扎，联合巩膜外冷凝及气液交换术。

3.葡萄膜反应性渗出：尤其是球内异物取出及眼内炎术后，可出现严重的葡萄膜渗出性反应，有时呈棉絮状或造成瞳孔膜闭。术后除应用广谱抗生素外，应适当加大糖皮质激素用量及延长使用时间，同时注意继发性青光眼。

4.复发玻璃体增殖：术后玻璃体再增殖较轻者或对视网膜形成牵引尚无脱离时可行临床随诊，密切观察。如形成视网膜前膜影响视力或造成牵引性视网膜脱离者则需再次行玻璃体手术剥离视网膜前膜及松解牵引。

后遗症

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术后饮食

术后短时间内不喝酒及不吃辛辣食物，一周内洗头、洗澡，洗脸时要避免脏水入眼。(脏水是指眼药水以外的一切液体)。

术后护理

手术后，常规遵医嘱点眼药，点药前洗手，用无菌棉签清洁术眼，用手轻拉下眼睑，嘱其眼睛向上看，将眼药点在结膜囊内，勿将眼药点在角膜上，让患者轻轻闭上眼睛。同时，注意观察术眼结膜及角膜情况。对阿托品点眼时注意压迫泪囊2分钟，防止毒性作用，每种眼药间隔5～10分钟。

注意事项

操作要点

1.选择扁平部巩膜切口时要避开外伤瘢痕处巩膜，尤其是放灌注针头时更应注意。

2.有睫状膜形成或前节紊乱的无晶状体眼应选用6mm灌注针头。

3.环扎带应放置在赤道前1～2mm。

4.严重的玻璃体混浊，术中难以辨认视网膜时，应将切割刀头保持在玻璃体中央，缺口向上使其始终在直视下操作。

5.术中出血较多模糊视野时，可只吸不切，视野清晰后再操作;如有活动性出血，可停止切割，升高灌注瓶或用双极电凝止血。如仍不能奏效，可先行气液交换，看到出血点后用电凝止血。

6.遇到“血池”，应尽可能靠近其表面吸出，距离血池太远抽吸则效率不高，同时易形成漩涡。插入血池内吸引则易损伤视网膜。

7.视网膜嵌塞常常将视网膜拉成“荷包状”。

应只剥离或松解“荷包”表面的膜及牵引，用廉状钩由周围向“荷包”中央分离，对那些无法分离的视网膜嵌塞可行视网膜切开术(retinotomy)。

周边部视网膜嵌塞及切除范围如。

8.有球内异物存留者，无论是金属或非金属，磁性异物或非磁性异物，应用玻璃体手术均能顺利取出，其优点是直观、不损伤视网膜和脉络膜、不需另外做巩膜切口、不需考虑异物的大小及性质。

⑴2.0mm以下的异物用玻璃体异物钳夹住后可直接由扁平部切口取出。

⑵2.0～5.0mm的异物用异物钳取出时需扩大扁平部巩膜切口才能取出。位于视网膜下的异物需切开视网膜。

然后夹取异物，通过角膜缘切口取出。

⑶对于巨大异物，常需要切除晶状体，扩大切口，并采用双手法将异物取出。

9.外伤性眼内炎　①切割前先在炎症浓密处取标本送细菌培养并做药敏试验和细菌涂片检查。②采用低吸力、快频率切割。③剥膜时要用锐钩或玻璃体剪刀，防止过度牵拉造成医源性裂孔。④应用新的切割头，切勿太靠近视网膜操作，因视网膜异常脆弱，容易形成裂孔。⑤切割周边玻璃体时应格外小心，避免牵拉锯齿缘造成锯齿缘离断。⑥玻璃体切割完毕后注入抗生素和糖皮质激素。⑦常规做预防性环扎。

【外伤性眼内炎的药物疗法及处理原则】

1.拟诊为外伤性眼内炎处理原则

⑴立即行前房或玻璃体腔穿刺，行房水或玻璃体涂片染色并送细菌培养及药敏试验。

⑵根据细菌涂片结果选择局部及全身应用广谱抗生素。

⑶局部用药可根据炎症反应情况采取结膜下注射、球旁注射及玻璃体腔注射，对那些炎症反应过重者可应用糖皮质激素。

⑷对怀疑眼内异物存留者可行b超或ct检查。

⑸对那些炎症反应重，局部及全身应用抗生素后病情依然恶化者，应考虑行房水及玻璃体再培养或行玻璃体切除术。

2.药物疗法

⑴局部点药：常用0.25%～0.5%庆大霉素眼药水，0.25%诺氟沙星眼药水，0.25%氯霉素眼药水等，每日4～6次点眼。

⑵结膜下用药：可用庆大霉素20mg加万古霉素25mg或氯林可霉素25mg加庆大霉素20mg。球结膜下注射每日2次。

⑶玻璃体内用药：采用玻璃体腔注射，常用庆大霉素200μg加林可霉素250μg或万古霉素1μg加丁胺卡那霉素400μg。炎症反应重者，可在上药中加地塞米松200～400μg。

⑷全身用药：常用头孢唑啉钠2～3g，或青霉素钠盐800～1200万单位，加入100ml生理盐水中静脉滴注，每日1～2次，连续5～7天。

⑸如为真菌感染，可用两性霉素b、霉可唑或kataconazole治疗。

【眼外伤中临时性人工角膜镜的应用】

临时性人工角膜镜用于伴有角膜混浊的玻璃体手术，术中将混浊的角膜钻下，置放临时性人工角膜镜，通过此镜完成玻璃体手术全部操作，然后行穿透性角膜移植。

手术影响

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