臀位内倒转术

适应症

1、横位活胎，无条件行剖宫产者。

2、额位、颏后位或高直位所致难产，无剖宫产条件者。

3、头位未入盆并发脐带脱垂，不能立即阴道分娩，还纳失败，且无剖宫产条件者。

4、经产妇横位，宫口开全，胎膜未破，无头盆不称者。刚破膜羊水流失不多者仍可争取进行。

5、双胎之第二孩为横位，或胎儿窘迫、脐带脱垂不能立即经阴道娩出者。

6、个别横位死胎，胎儿较小，或颈部高，使断头术难以进行者。

禁忌症

1、估计头盆不称，不能经阴道分娩的活胎。

2、先兆子宫破裂或子宫破裂。

3、子宫瘢痕，易发生子宫破裂者。

4、胎膜已破，宫腔内羊水不多。无回旋余地。

术前准备

1、复习病史，包括临产及胎膜破裂、肢体脱出时间，有无不洁阴道操作史，有无心脏病等重要合并症。腹部检查子宫轮廓，下段扩张程度，有无病理收缩环，宫缩频率和强度，有无压痛和反跳痛;查明胎头位置和胎背朝向，肢体是否清楚可及。测血压、脉搏，输液，备血，持续胎心、宫缩监护。尽可能做好就地急诊剖宫手术准备，活胎者做好新生儿复苏准备。膀胱截石位，消毒外阴，导尿看尿量及颜色。阴道检查脱出肢体是手抑或是足，左手或右手，手心向上或向下，张力及自主活动如何，结合腹部检查大致判断为左肩胛前、左肩胛后、右肩胛前或右肩胛后位等;有无脐带脱垂及其张力和搏动;宫口开大程度，羊水是否流尽，宫体是否紧裹胎体。综合以上情况，明确诊断，掌握要点，判断臀位内倒转术的必要性和可行性。

2、全身麻醉加肌肉松弛剂，使子宫壁完全松弛，以利操作。

3、产妇取膀胱截石位，消毒外阴，铺巾，导尿。胎膜未破者刺破胎膜。

4、作阴道检查，了解宫颈是否开会、胎先露和胎方位。

5、术前即做好抢救新生儿的准备工作。

手术步骤

1、子宫放松后，全麻下，术者戴无菌长筒手套。未破膜者先予破膜，一手经胎膜破口探入，尽量使羊水少流出，另一手经腹部轻按宫底，配合觅取胎足。

2、取胎足。术者的手经胎儿腹面觅取胎足。胎足与胎手的鉴别为：①胎足有足后跟，足趾短如豆状，五趾变平，不能卷曲于掌心。而胎手无后跟，手指细如棍状，拇指明显短于其他4指，并可卷曲于掌心。②胎足连腿接臀部，而胎手经臂连接腋窝及肩胛部。

最好同时牵出双足，如不易则可先牵出一只胎足。至于牵出哪一只胎足对手术有利，需根据胎位决定。原则上要使倒转后形成骶前位，以利臀位分娩。肩胛前位时取下足，术者手掌朝前，伸入骶窝，沿下面的大腿勾取腘窝或足踝，左肩胛前位取右足，右肩胛前位取左足。肩胛后位时取上足，伸手经胎体前面(腹面)，沿上腿觅取胎足。左肩胛后位取右足，右肩胛后位取左足。头位难产行内倒转取足时若高不可及时，可经腹加压儿臀使胎足下降。

3、牵足、推头、抓取胎足后用示指和中指夹住足踝部，若牵双足，则用中指和无名指夹住另一足踝，缓缓下牵。同时另一手经腹壁上推胎头。只要牵足顺利，胎头往往自动滑向上方，顺利完成倒转。牵引中若遇阻力，切不可硬拉。阻力原因可能有三：①子宫收缩，或羊水干涩，宫壁紧裹在胎体上;②取错肢体，如误取胎手，或肩胛后位时取下足使另一侧臀部嵌在耻骨联合之上;③被其他肢体部分卡住。排除第一种可能后，可试着改变牵引方向，使阻力消除。若仍有阻力，应伸手探查有无肢体阻挡，可试用手拨开。牵错肢体应及时更正。遇肩胛后位取上足困难时可改取下足，但在向下牵引时引导旋转，以避免臀部嵌于耻上，并使儿背转向前方。遇宫壁紧裹胎体，应及时改行剖宫产。确无剖宫产条件者，可调整麻醉，加用子宫肌松弛剂，暂停宫内操作，或可向宫腔内注入500～1000ml无菌生理盐水，等候时机再试行牵引。胎儿已死者改用毁胎术。

4、当被牵引的儿膝下达阴道口时，儿臀即已到达子宫口，胎头应已位于上腹。若宫口确已开全，即按臀位牵引法娩出胎儿。操作间歇时听胎心，注意避免脐带缠绕下肢或被骑跨于两腿之间。若为吸入麻醉，可停止吸入，换氧气吹入，静滴缩宫素，胎心监护下待宫缩加强后进行臀位助产。若宫颈口尚未开全，应暂停牵引，仅用手向下轻轻把扶胎足，使儿臀堵住宫口以防脐带脱垂，同时加强宫缩，等候宫口开全后行臀位助产或牵引术。

术后护理

臀位内倒转术术后做如下处理：

胎儿娩出后即交专人抢救。加强宫缩，娩出胎盘，控制产后出血。无论出血多少，都应仔细检查产道(包括宫腔)有无撕裂。

术后给予抗生素及缩宫剂。

注意事项

1、术前作好抢救新生儿的准备工作。

2、牵引时忌暴力，操作轻柔，用力均匀缓慢，以免损伤软产道。

3、胎盘娩出后常规探查宫腔，注意子宫下段及宫颈有无裂伤以便及时处理。

4、术后给予子宫收缩剂及抗生素。