髋关节叉形截骨术

适应症

1.髋关节强直，尤其是非功能位强直，通过手术以获得一个无痛而能活动的髋关节，使病人能坐着或蹲下大小便，并改善行走功能。

2.损伤后髋关节功能障碍，如陈旧性股骨颈骨折、陈旧性髋关节脱位、创伤后髋关节畸形强直者。

3.继发于先天性髋脱位、扁平髋和股骨头骨骺滑移的骨关节炎，伴严重疼痛者。

4.人工全髋关节置换或人工股骨头置换术后失败者。

5.结核、化脓性炎症后髋关节畸形或疼痛者，若临床综合治疗数年无复发，同时关节周围皮肤健康、肌肉状况良好，在抗生素或抗结核治疗下，仍可做此手术，以改善关节功能。

禁忌症

1.儿童不适宜此手术，因为切除股骨头、颈之后，除该侧下肢短缩外，还会影响股骨及脊柱的发育，随着年龄的增长，两下肢的长度差距更大，跛行更为严重，时间长久后必将引起腰痛。

2.患肢肌肉萎缩，经过一段物理治疗或体疗后，其肌肉收缩力仍不能改善者。

3.过于肥胖病人，不宜此手术。

4.髋关节结核或化脓性髋关节炎，临床未治愈者。

术前准备

1.病人的无菌准备：术前一段时间内，病人无远处感染性病灶发生，即使是极小的感染灶，也不宜手术。对于髋关节有过感染或曾做过手术，或类风湿髋关节炎病人，术前应加强抗生素的应用，以防术后感染。类风湿髋关节强直的病人，如要手术，其感染率要比髋关节骨性关节炎病人高3倍，这可能与长期应用糖皮质激素有关。此类病人抗生素除早用外，在手术前1～3h再应用一次更为重要，以使其术中获得抗生素的高峰浓度。另外术前应尽量缩短病人住院日期，有报道，住院2d后手术其感染率为6%，如住院3周以上再手术，则感染率可高达14.7%，因住院时间越长，病人与带菌环境和医务人员接触就越多，本身带菌的机会增加，因而术后容易感染。

2.患髋周围皮肤和肌肉的准备：髋关节周围皮肤应当柔软，具有伸展性，血运要良好，为此术前要进行适当的理疗、体疗、按摩，以改善关节周围的皮肤和肌肉条件。关节周围贴骨瘢痕者不宜做此手术，或应先行皮肤修复术后再做此手术。

3.当髋关节僵直或有挛缩畸形者，术前患肢应牵引治疗一段时间，或先行髋关节周围软组织松解后再牵引。

手术步骤

1.皮肤切口

始于髂后上棘与股骨大粗隆顶点连线的外2/3，至大粗隆后，越过其外侧，然后顺着股骨干外侧中线直至大粗隆下10cm处。

2.显露关节

切开皮肤、皮下组织后，在切口上部沿肌纤维方向切开臀大肌膜，在大粗隆处依切口方向，于臀大肌前缘和阔筋膜张肌后缘之间，纵行切开阔筋膜。由此将臀大肌钝性分开，并分离臀大肌、阔筋膜深层的疏松结缔组织，然后将内下侧的臀大肌和脂肪内的坐骨神经拉向内侧，同时将患肢内旋，即可充分显露髋关节后侧的外旋肌群，于其止点即粗隆间嵴处切断外旋肌群。用骨刀将其剥离，即可见后关节囊。将关节囊T字形切开，并切除关节囊进入髋关节，显露出股骨头颈和髋臼边缘。

3.头颈切除

若股骨头与髋臼无骨性愈合，则头颈切除较为方便，即先将股骨头脱位，再沿粗隆窝至股骨颈下缘中点将股骨颈截断，这样就能保留小粗隆上约2cm高的股骨距。将此截面挖成弧形凹面，使股骨距的底边约占全颈周围长度的1/5，而其顶尖约为0.5cm宽，顶尖与底边成等腰三角形，高约2cm。然后切除关节唇，先用髋臼凿清除髋臼内圆韧带及脂肪组织，再用髋臼锉将关节软骨及其病变清除，直至软骨下骨。如果髋关节已骨性愈合，则需先用骨刀或骨锯沿髋臼边缘或股骨头下将其截断，使股骨颈能脱出髋臼，然后按上述方法和要求再行股骨颈修整截骨，对髋臼侧应将其凿成与原来髋臼相似的凹陷面。用脉冲冲洗器冲洗伤口及髋臼后，纱布填塞止血。

4.粗隆下截骨

剥离大粗隆下股外侧肌附丽点，显露大粗隆的后面和侧面，确定小粗隆的位置，在小粗隆下1～1.5cm处向上斜行截骨，使截骨线与股骨干约呈45°。为防止骨质劈裂，截骨前依粗隆间线的方向，先用骨钻沿此截骨线钻一排穿透前后侧骨皮质的骨孔，再用骨刀截骨。如用电锯截骨，则不必钻孔。粗隆下截骨后，用骨刀斜对着粗隆端的截骨面凿一小沟，沟底应在小粗隆上缘处，沟的大小以能容纳远侧段股骨尖端为宜。然后使下肢内旋约25°、外展30°，将其插入沟内。如骨端仍不易插入，可将股骨干上端断面两侧边缘切除一小部分，直到修成的尖端能够完全插入沟内为止。骨端充分插入后，用2～3枚螺丝钉将股骨上端与小粗隆固定，其方向是由外下方斜向内上方，并使螺丝钉穿过小粗隆的骨皮质。远侧段股骨外展插入的目的，是当截骨愈合后患者站立行走时，使小粗隆上方的股骨距顶着髋臼，支持体重。

5.缝合切口

彻底止血、冲洗伤口后，用中号丝线将股外侧肌缝合原处，然后分层缝合。切口无菌敷料包扎后，把病人改为仰卧位，于患侧做胫骨结节骨牵引。

术后护理

髋关节叉形截骨术术后将患肢放在托马斯(Thomas)架上，使髋关节处于功能位，患肢外展25°～30°，中立位牵引。牵引重量为4～6kg，使髋臼与小粗隆间保持一定距离。术后4周开始带着牵引做髋、膝关节功能锻炼，6～8周时摄X线片。截骨处愈合后，即可去除牵引，进行髋关节外展内收运动，并拄双拐下地活动，一般3个月后可弃拐行走。

注意事项

1.手术野显露要清楚，范围要充分，上自髋关节，下到粗隆下段。只有当股骨头与髋臼完全松解后，才能使股骨头脱出髋臼，避免强行脱位，否则容易引起股骨上段骨折，造成手术失败。

2.对类风湿性髋强直，切除骨质要多些，尤其是髋臼侧，要凿成凹陷面，与原来正常髋臼相似。如骨质切除过少，则两截骨端间隙窄，不仅影响活动，且常因新生骨形成而使活动受限或再发生骨性强直。因类风湿性髋强直或强直性脊柱炎，手术后异位骨的发生率可高达61.7%，当异位骨累及到髋关节周围的2/3或整个髋关节时，就会使髋关节的活动减少或消失。

3.显露髋关节时，要注意保护坐骨神经，切除前关节囊和滑膜时，不要损伤前方的股动、静脉和股神经。

4.用骨刀截骨时，最好先用骨钻在截骨线上钻一排穿透骨皮质的骨孔，然后再用骨刀截断，以防骨质劈裂。

5.为纠正贝氏手术后患肢外旋，术中应将远侧段股骨内旋25°，使髋骨和足尖处正前方位，以防术后患肢外旋畸形。

6.为了减轻患肢短缩畸形，股骨头颈切除时，应注意在小粗隆上1.5～2.0cm处截骨，使其保留一部分股骨颈，以增加患肢长度。

7.截骨和修整骨面时，出血较多，应及时输液输血，防止休克。