颈椎前路减压融合术

适应症

颈椎前路减压融合术适用于：

1.颈椎爆裂骨折，骨折块向后移位压迫脊髓者。

2.颈椎损伤伴椎间盘突出压迫脊髓者。此种情况多见于颈椎后伸损伤或压缩损伤，MRI可提供明确诊断。

3.陈旧性颈椎骨折脱位未复位，或向后成角畸形愈合，脊髓受前方压迫呈不全瘫者。

禁忌症

颈椎后部结构如椎板棘突骨折移位，椎弓失去稳定性等。在急性期不适于即做前路减压，避免同时破坏颈椎前及后方稳定性。

术前准备

新鲜爆裂骨折，应在颅骨牵引下手术。诊断明确后即给予颅骨牵引，有利于骨折复位。对颈椎间盘突出及陈旧脱位则不必一定牵引。

手术步骤

1.切口显露

显露颈4～6椎体。一般采用右锁骨上横切口，于锁骨上2指半至3横指做切口，自胸锁乳突肌外缘至中线。切开皮肤及颈阔肌后，向上下分离，并以缝线将皮肤向上下牵开固定于切口两端手术单上。在胸锁乳突肌、颈动脉鞘与中线组织之间向深部纵向分离，可显出肩胛舌骨肌，在中间腱处缝扎切断，向两侧切开，有时需切断结扎颈中静脉。向深部分离，甲状腺下动脉多在颈6或颈7椎体平面，其远端分叉，喉返神经多从其分叉中经过，故此结扎甲状腺下动脉时要在动脉干进行，需双重结扎以防脱落。处理颈5骨折时，则不需寻找此动脉。将甲状腺等中线组织牵向对侧，即可显出颈椎前面。

2.定位

颈椎前减压必须定位准确，虽然颈6横突结节最大，可触摸作为定位标准，但通常均以术中透视或照片确定位置，有C形臂X线透视机者较为方便。透视或照片前，于颈椎间盘中插一针头作为标记。

椎前筋膜下注射麻药后，纵行切开，向两侧分离不超过颈长肌缘，清楚显出突起而白色椎间盘，骨折椎体亦可显出变形及出血。如骨折椎体定位明确，可不予透视或照片定位，对椎间盘突出或陈旧性骨折脱位，则必需定位。定位确定后，进行减压。

3.去除突出的椎间盘

以环锯法减压较为稳妥。将环锯指示钻心扁凿形尾部打入拟切除之椎间盘及其上下椎体缘，使上端刻痕向头端，套上中号钻孔环锯(外径1.3mm)，确认在两侧颈长肌之间，未嵌夹住其他软组织，一手固定环锯使其方向正中，不偏向左或右，根据该椎间隙前后方向，使锯向头或尾端倾斜，以环锯内包括上下椎体缘为适当。一切合适后，顺时针方向扭动环锯，逐渐加深，并注视钻心露出之长度，当钻心与环锯上端相平行时，表示已钻入1.5cm。当锯到椎体后缘骨皮质时，有锯到骨皮质之感觉。注视钻心之刻痕是否随钻心旋转，当钻心随环锯旋转超过180°～360°时，表示椎间盘骨心已完全游离。此时可以边向外拔边正旋及反旋环锯。如有椎管内粘连，病人常诉颈部疼痛或串麻，可以用正旋及反旋各180°～360°，以撕开粘连，缓缓将环锯连同钻心带着椎间盘骨板圆柱拔出。检查圆柱体是否完整。向减压孔内置入棉片止血片刻，在灯光直射及吸引器吸引下，观察硬膜前是否残留有椎间盘组织或纤维索条压迫，均去除之。孔底边缘如残留有压迫物，可用弯刮匙或斜口冲击式咬骨钳咬除，直至硬膜前完全减压。

4.取骨融合

在髂骨结节处局麻取骨，用大号取骨环锯(内径14mm)，取圆形骨柱长约2cm，用骨刀切断基部取出。将嵌骨器插入取骨环锯内，推出植骨块，修剪其断端使其平滑且比椎间隙前后径短5mm。仍装入取骨环锯内。令台下助手把持下颌向头顶牵引，使减压孔开大，将植骨块对准减压孔，放入嵌骨器捶击，待植骨块全进入减压孔内，取下环锯，观察植骨块与椎体前缘是否在一平面，如仍高出，用嵌骨器将植骨块捶平，不可将植骨块过深打入减压孔内，以防压迫脊髓。但可使植骨块比椎体前缘骨皮质略低一点，可防止滑出。

5.爆裂骨折减压

爆裂骨折向后移位骨块的取出方法系将其上下椎间盘切除后，再将骨块取出。用环锯方法将骨折椎体上下椎间盘取出时，由于椎体已骨折，骨折椎体侧的骨柱可能取不完全。于上下椎间盘取出后，剩下中间骨折椎体，以咬骨钳将其咬除，直至将后移位的骨块取出，进行完全减压。遗留下的长方形减压窗，其植骨方法见后述。

6.陈旧性颈椎骨折脱位的减压

陈旧性骨折脱位压迫脊髓的范围，常包括脱位的椎间盘及其下位椎体。因此减压范围应包括上下椎间盘及压迫椎体。减压方法基本同上述。但因为两椎体后缘不在同一平面，如用同一环锯锯断不同平面的椎体，有损伤脊髓之虞。故应将指示钻芯贴椎间隙上或下缘打入，分别用环锯切除上，下椎体。

7.长方形开窗植骨融合

测量长方形开窗的长宽，按其形状稍长数毫米取髂骨植骨块，宽度可稍窄，厚度1.5～2.0cm。取下后修剪，使髂嵴皮质骨面两端稍长并做出一小尖，在头部牵引开大减压窗，植入骨块，使具皮质小尖插于椎体前缘骨皮质下，则可防止脱出。植骨之前于硬膜前置明胶海绵止血。植骨块侧方的空隙可利于引流。

8.固定

为防止植骨压缩，可用颈椎前路钢板固定，现多为钛质，术后仍可行MRI检查。

9.关闭伤口

椎前筋膜很薄，一般不需缝合，引流橡皮条置于椎前，自切口下面皮肤刺口中引出并以缝线固定，以防引流条被颈部负压吸入伤口内。缝合肩胛舌骨肌、颈阔肌及皮肤。

并发症

1.声音嘶哑或咽部疼痛 多系由于牵拉所致，如无喉返神经损伤，嘶哑可于数日或数周恢复。

2.植骨块脱出 植骨块太松或前宽后窄，则有可能脱出。防止的办法是取骨长度要稍大，至少有一端有一小角尖突起，在牵引头扩大减压孔情况下植入，使角尖插入椎前缘皮质下，则可防止脱出。

术后护理

爆裂骨折者术后继续颅骨牵引3周，以稳定颈椎，行钢板固定者则不用牵引可用颈围，引流条于48h拔除。一般3个月颈椎可融合，由于本手术对硬膜前的干扰，术后可用地塞米松及脱水药3～5d。

注意事项

1.椎体钻孔减压的位置要正，不可偏歪。偏歪则易损伤脊髓。向上下偏斜，则不能对称取出上下椎体骨板。不偏歪的要点是打入指示钻芯时，头一定在正位，指示钻芯与鼻尖在一长轴线，并与该椎间盘前后轴线完全平行，包括上下椎体边缘相等带钻芯术中行X线检查可校正其方向。环锯钻取时，一手固定环锯在要求位置，另一手旋转，才不至偏歪。

2.植骨块不可长，不论圆柱植骨或长形植骨，均需比椎体前后径要短5mm以上，除硬膜前放置明胶海绵止血外，使植骨与硬膜外间留有空隙，有渗血可自植骨与受区骨缝隙中流出，以防植骨块或血肿压迫脊髓。