膈疝修补术

适应症

1.损伤性膈疝诊断明确即应手术治疗。

2.先天性膈疝临床上无明显症状，可待年龄稍大后手术;若出现肠梗阻或幽门梗阻症状，经禁食、胃肠减压症状不缓解者可紧急手术;若出现心、肺压迫症状，如心慌、气短、咳嗽、胸闷、呼吸困难、甚至发绀者，不管年龄大小，都应及早手术治疗。

术前准备

1.纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。

2.应用抗生素控制感染。

3.可输全血、血浆或白蛋白，纠正贫血及低蛋白。

4.放置胃减压管，抽吸胃内容物，以减少对心肺的压迫及预防术后腹胀。

5.气短、呼吸困难及发绀病人，术前应清除呼吸道分泌物，给予吸氧。

6.损伤性膈疝应注意复合性损伤的处理，如有休克发生，应积极输血、补液治疗休克(见胸膜纤维板剥脱术)。

手术步骤

1.体位、切口：右侧卧位，左手外侧切口，成人经第8肋床入胸，儿童经第8肋间进胸。

2.整复疝内容物：用吸引器吸尽胸腔内积血或积液，对胸内器官及疝入胸内的腹腔脏器进行系统检查，若发现脏器破裂或出血，可予以缝合修补及止血。早期病例，胃、肠、大网膜及其他疝入的脏器容易返纳入腹腔。如复位有困难，可分离粘连，将疝口剪开扩大，再将疝入的腹腔脏器复位。

3.修补疝孔：解剖清楚疝周围的膈肌，用7号丝线间断缝合。也可间断褥式缝合，第二层缝线作折叠缝合。如果缺损过大，直接缝合有张力，可用一块大小适宜的涤纶布或自体阔筋膜修补缺损，连续缝合，再用间断缝合加强。

4.关胸：放置胸腔闭式引流，反复冲洗胸腔，逐层缝合胸壁。

幼儿先天性膈疝修补术，也可采用经腹部切口修补，因为幼儿肋弓角钝，肋弓软，容易显露，将疝入胸腔内的腹腔脏器及大网膜返纳入腹腔，疝孔修补用7号丝线间断褥式折叠缝合，放置胸腔闭式引流，腹部减张缝合。

术后护理

1.清醒后取半卧位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压力，有利于膈肌伤口的愈合。

2.术后持续胃减压，防止腹胀压迫膈肌。

3.肠蠕动恢复前，静脉输液，适量补钾。肛门排气后拔除胃减压管，进不胀气流质。

4.鼓励病人咳嗽，超声雾化吸入，预防呼吸道并发症。

5.保持胸腔引流管通畅，防止因胸腔积液而影响膈肌修补的愈合。

6.常规应用抗生素，预防感染。

注意事项

1.开胸后注意辨认疝入的腹腔脏器，仔细分离粘连，避免损伤，如有损伤应予以修补后返纳入腹腔，防止出血及空腔脏器裂伤引起的腹膜炎。

2.膈肌缺损较大，直接缝合有张力时，不应勉强缝合，以防术后缝合裂开，而应用补片修补缺损。

3.先天性膈疝及陈旧性损伤性膈疝修补时，应将缺损的膈肌边缘切除一薄层，然后再缝合或补片修补，以利愈合。

4.疝入胸腔内的腹腔脏器如已有穿孔，应先修补穿孔;如有绞窄性坏死者，应切除坏死部分作修补或吻合。此种情况下胸腔污染较严重，应反复冲洗胸腔及疝入的腹腔脏器，然后再返纳入腹腔，防止腹腔内感染。