经会阴前列腺切除术

适应症

经会阴前列腺切除术适用于：

1.怀疑前列腺癌，经会阴直视下活检，冷冻切片证实癌肿，改行前列腺癌根治术。

2.前列腺结石，尤其是巨大前列腺结石，占据整个腺体引起顽固性感染，可经会阴直视下摘出结石，处理感染灶，切除前列腺。

3.前列腺脓肿常是经会阴前列腺切除的指征。

4.骨盆出口宽大，会阴瘦小的病人，或身体肥胖，经耻骨上或耻骨后摘除前列腺有困难者，经会阴摘除前列腺是一良好选择。

5.由于手术死亡率和术后心肺并发症低，经会阴摘除前列腺特别适合全身情况较差的病人。

6.经尿道前列腺电切术后，前列腺内持续存在结石和感染，也可采取经会阴前列腺切除术。

禁忌症

1.较大的前列腺增生症，不易从会阴切口摘除前列腺。

2.病人年龄较轻，对性功能保存较关切者，以不经会阴摘除前列腺为妥。

3.髋关节和脊柱强直，无法安置截石体位者。

4.合并膀胱肿瘤，憩室或其他膀胱内疾病需同时处理者。

术前准备

1.病人准备

①根据尿培养和药物敏感试验结果，术前合理使用有效抗菌药物。术前禁食8h;备血400～600ml。②清洁灌肠，不必使用泻剂和肠道消毒抗生素。③皮肤准备：由于手术切口接近肛门，皮肤准备范围应包括下腹、耻骨上区、阴囊、会阴、肛周和两大腿。

2.器械准备

经会阴前列腺摘除术，需要一些特殊的手术器械，如前列腺牵引器、前列腺钳等。前列腺牵引器一般采用Lowsley前列腺牵引器，有直形和弯形两种。它们的端部都有能向两侧180°张开的牵引叶片。弯形一般用在经尿道插至膀胱颈部进行牵引，直形是经会阴切口直接插入前列腺内进行牵引。

经会阴前列腺切除术，在手术中助手需用手指伸入直肠内，帮助推动前列腺或保护直肠壁免受损伤，因此防止创口污染很重要。一般需用特制的消毒巾，中间留有小孔，用于直肠指检。消毒巾盖在肛门上方坐骨结节水平面以下。

手术步骤

1.皮肤消毒，范围从肋缘下至大腿中部。铺消毒巾单，肛门和坐骨结节用消毒巾或O’Conor盖片(一种橡皮片，中间留有小孔，用于直肠指检)遮盖，防止手术中污染。

2.尿道内插入Lowsley弯形前列腺牵引器：牵引器涂以消毒润滑剂，自尿道口轻轻插入膀胱内。此牵引器便于手术中辨认尿道和前列腺尖端部位，并可将前列腺牵引至手术切口表浅处。

3.切口 会阴部作一倒“U”字形切口，两端达坐骨结节内侧，弧形段距肛门1.5～2.0cm，必要时可在切口中部作垂直向上延长切口，便于暴露大的前列腺。

4.切断会阴中心腱 切开皮肤和皮下组织后，钝性分离两侧坐骨直肠窝，左手示指插入直肠壁和中心腱之间。会阴中心腱实际上是肛门外括约肌皮下纤维向球部尿道的延伸，其宽度和厚薄变化较大，有时向两侧可与肛提肌融合，被误认为直肠尿道肌。远离肛门外括约肌靠近球部尿道切断中腱。横切中心腱时有几支小动脉被切断，应予以结扎。

5.切断直肠尿道肌 用左手示指和中指压住切口下缘，沿直肠前面向上推开结缔组织，即可看见肛提肌的侧缘，拉钩牵开可显露直肠尿道肌，并将该肌切断。

6.显露前列腺后面 直肠尿道肌切断后，将直肠向后推开。再沿Denonvillier筋膜前后层之间平面分离，推开会阴深横肌后，就可显露前列腺尖部和膜部尿道。如遇增生前列腺较大，显露不够满意时，可部分切断两侧肛提肌，以扩大手术野。

7.更换前列腺牵引器 前列腺后面分离后，在膜部尿道或前列腺尖部作1cm长的纵行切口，拔除尿道内的弯形Lowsley前列腺牵引器。并从切口处插入直形Lowsley前列腺牵引器在外科包膜上作一倒“V”形切口。

8.剜除增大的前列腺 经“V”形切口插入示指，在外科包膜和前列腺腺体之平面间钝性分离前列腺，或钝性和锐性相结合分离，并通过倒“V”形切口摘除前列腺。

9.前列腺窝止血 摘除前列腺后，前列腺窝用热盐水纱布填塞压迫止血数分钟后，取出纱布，仔细检查出血点，并用可吸收线缝扎止血。膀胱颈用组织钳钳住并向外牵出，通过膀胱颈插入示指，触摸其内有无病变。

10.吻合尿道、缝合包膜 经尿道插入气囊尿管，气囊注水30ml，以备术后牵引及引流尿液。以导尿管作支架，用3-0可吸收线围绕导尿管作前列腺尖部尿道与膀胱颈部间断端端吻合。再用2-0可吸收线缝合前列腺包膜切口。

11.关闭切口 肛提肌用可吸收线缝合靠拢，这对重建盆底和恢复直肠的支持十分重要。切口两侧放橡皮管引流。缝合中心腱，皮下和皮肤间断缝合。

并发症

1.尿漏。

2.尿失禁。

3.直肠损伤。

4.术后出血。

5.感染。

术后护理

1.保持导尿管通畅。一般用气囊导尿管，接床旁消毒引流瓶。经常用消毒盐水冲洗保持通畅，以防血块阻塞导尿管。导尿管妥善固定，以防滑脱。若用三腔气囊尿管，可用盐水持续点滴冲洗，冲洗速度维持流出液清晰为准。

2.应用抗生素预防和控制感染。

3.会阴切口引流条术后1～2d拔除。切口引出渗血较多时，可用会阴“T”字带加压包扎，并加用肌肉或静脉止血药物。术后6～7d拆线。10d左右拔除导尿管，如排尿通畅，不必常规扩张尿道。

4.术后保持大便通畅，术后2周内禁忌作肛门测温、灌肠治疗和直肠器械检查。